Pagrindinė diagnozė yra apibrėžiama taip:

„Po paciento ištyrimo nustatyta diagnozė, kuri daugiausiai lėmė, kad buvo gydomasi stacionare, ar kreipiamasi į kitą gydymo įstaigą, ar gydomasi namuose (tai parodo diagnozei suteikiamas kodas)“ (METeOR: 514273) (Australijos sveikatos ir gerovės institutas, 2014).

Sąvoka „po ištyrimo“ reiškia, kad diagnozė nustatoma po to, kai paciento būklė, dėl kurios jis buvo gydytas, įvertinama pagal surinktus duomenis. Šie duomenys gali apimti ligos anamnezės, psichinės būklės įvertinimo duomenis, taip pat specialistų konsultacijų, paciento apžiūros, diagnostinių tyrimų ir procedūrų, chirurginių procedūrų, patologinio ar radiologinio ištyrimo rezultatus. Diagnozė, nustatyta po ištyrimo, gali patvirtinti arba paneigti pirminę diagnozę, nustatytą hospitalizavimo metu.

Hospitalizavimo aplinkybės visada nulemia pagrindinės diagnozės pasirinkimą. Nustatant pagrindinę diagnozę, visada teikiama pirmenybė TLK-10-AM naudojimo gairėse pateikiamiems kodavimo nurodymams (žr. TLK-10-AM Sisteminame sąraše: Sisteminio ligų sąrašo sudarymo principai).

Nuoseklių ir išsamių medicininių įrašų svarba negali būti perdėta, tačiau be šių įrašų gali būti sunku ar visai neįmanoma taikyti kodavimo nurodymus.

Toliau pateikiamos kelios bendrojo pobūdžio pagrindinės diagnozės nustatymo  taisyklių, kai kurios iš jų gali būti nurodytos ir kituose šio dokumento skyriuose (taip pat žr. ACS 0050 Nepriimtini pagrindinės diagnozės kodai).

Akušerija

Jei moteris guldoma į ligoninę dėl būklės, susijusios su gimdymu ir medicinos dokumentuose daromi tokie įrašai kaip "prasidėjus gimdymo veiklai“, „skatinti gimdymo veiklą“, „Cezario pjūvio operacijai“, o galutinis hospitalizavimo rezultatas yra gimdymas, pagrindinei diagnozei suteikiamas kodas, priskiriamas kategorijai O80–O84 Gimdymas (išskyrus nėštumo nutraukimą, žr. ACS 1511 Nėštumo nutraukimas). Toliau nurodoma atliktos intervencijos priežasties kodas, po to - kitos būklės ir (arba) komplikacijos, atitinkančios ACS 0002 Gretutinės diagnozės nurodytus kriterijus.

Jei moteris guldoma į ligoninę dėl priešgimdyminės būklės priežiūros, pagrindinei diagnozei suteikiamas būklės prieš gimdymą kodas. Jeigu priešgimdyminės priežiūros epizodo metu moteris pagimdo, kodas, priskiriamas kategorijai O80–O84 Gimdymas nurodomas kaip gretutinės diagnozės kodas.

Jei akušeriniais klinikiniais atvejais, kurie baigiasi gimdymu, sunku nustatyti pagrindinę diagnozę, pagrindinei diagnozei suteikiamas kodas, priskiriamas kategorijai O80–O84 Gimdymas.

Taip pat žr. specialiuosius standartus 15 skyriuje Nėštumas, gimdymas ir laikotarpis po gimdymo.

Susitarimas dėl ligos etiologijos ir požymių kodavimo  („kryželio ir žvaigždutės“ sistema)

Ligos etiologijos ir požymių („kryželis“ ir „žvaigždutė“) kodų eiliškumas nustatomas vadovaujantis ACS 0001 Pagrindinė diagnozė.  Nors „kryželio“ ir „žvaigždutės“ poros visada nurodomos kartu su pirmiau įrašytu etiologijos kodu, pateikiamu Abėcėlinėje rodyklėje, pagrindinei diagnozei gali būti suteikiamas bet kuris iš dviejų kodų (taip pat žr. TLK-10-AM sisteminį sąrašą: Sisteminio ligų sąrašo sudarymo principai/Susitarimas dėl etiologijos ir požymių kodavimo („kryželio ir žvaigždutės“ sistema).

Sveikatos problemos ir jas sukeliančios būklės

1. Būklės, sukeliančios sveikatos problemą, kodavimas kaip pagrindinės diagnozės

Jei pacientas atvyksta į gydymo įstaigą dėl kokios nors sveikatos  problemos ir gydymo metu yra nustatoma tą problemą sukelianti būklė, ši būklė yra koduojama kaip pagrindinė diagnozė, o dėl jos kilusiai sveikatos problemai kodas nesuteikiamas.

2. Sveikatos problemos kodavimas kaip pagrindinės diagnozės

Jei pacientas atvyksta į gydymo įstaigą skųsdamasis kokia nors sveikatos problema, o būklė, sukėlusi šią problemą, jau yra žinoma priėmimo metu, tačiau gydoma tik sveikatos problema, tai ši sveikatos problema turi būti koduojama kaip pagrindinė diagnozė. Sveikatos problemą sukelianti būklė turi būti koduojama kaip gretutinė diagnozė.

Simptomų, požymių ir neaiškių bei neapibrėžtų būklių kodavimas

Simptomų, požymių ir neaiškių būklių kodai, nurodyti TLK-10-AM 18 skyriuje Simptomai, požymiai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai neklasifikuojami kitur, neturėtų būti naudojami pagrindinei diagnozei koduoti, jei galutinė diagnozė jau yra nustatyta (taip pat žr. ACS 1802 Požymiai ir simptomai).

Ūminės ir lėtinės būklės

Jei būklė yra apibūdinama ir kaip ūminė (poūmė), ir kaip lėtinė, jai turi būti priskiriami du kodai, išlaikant eiliškumą – ūminė (poūmė) būklė yra koduojama pirmiau.

Šie kriterijai neturėtų būti taikomi, jei:

a. TLK-10-AM nurodo elgtis priešingai. Pavyzdžiui:

Sisteminis ligų sąrašas aiškiai nurodo koduotojui, koduojančiam ūminę ir lėtinę mieloidinę leukemiją, priskirti tik lėtinės ligos kodą – C92.1 Lėtinė mieloidinė leukemija [angl. CML], BCR/ABL teigiama.

b. TLK-10-AM nurodo, kad turi būti priskiriamas tik vienas kodas.

c. Koduojamas ūminis tonzilitas, kai atliekama chirurginė procedūra (žr. ACS 0804 Tonzilitas). 

Dvi ir daugiau tarpusavyje susijusių būklių, kai kiekviena iš jų gali atitikti pagrindinės diagnozės apibrėžimą

Jei dvi ar daugiau tarpusavyje susijusių būklių (pavyzdžiui, ligos, priskiriamos tam pačiam TLK-10-AM skyriui ar požymiai būdingi ir susiję su tam tikra liga) atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą, klinicistas turėtų nurodyti, kuri diagnozė geriausiai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą. Jei nėra galimybės gauti papildomos informacijos, kaip pagrindinę diagnozę reikia koduoti pirmąją paminėtą diagnozę (Pasaulio sveikatos organizacija 2011, psl. 133-134).

Dvi ir daugiau diagnozių,  vienodai atitinkančių pagrindinės diagnozės apibrėžimą

Jei dvi ir daugiau diagnozių vienodai atitinka pagrindinės diagnozės kriterijus (atsižvelgiant į hospitalizavimo aplinkybes bei diagnostinį ištyrimą ir (arba) taikytą gydymą) ir kai sisteminiame ligų sąraše nėra nurodoma, koks turėtų būti diagnozių eiliškumas, klinicistas turėtų nurodyti, kuri diagnozė geriausiai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą.

Jei nėra galimybės gauti papildomos informacijos, kaip pagrindinę diagnozę reikia koduoti pirmąją paminėtą diagnozę (Pasaulio sveikatos organizacija 2011, psl. 133-134).

Kodai Z03.0–Z03.9, medicininis stebėjimas ir vertinimas dėl įtariamų ligų bei būklių

Kodai, priskiriami kategorijai Z03, nurodomi kaip pagrindinės diagnozės kodai tais atvejais, kai pacientai hospitalizuojami dėl jų būklės įvertinimo, jei yra kokių nors duomenų, leidžiančių įtarti nenormalią būklę, arba po nelaimingų atsitikimų ar kitų įvykių, po kurių paprastai sveikata sutrinka, tačiau įtariama būklė nepatvirtinama ir tuo metu nereikalingas joks gydymas. Medicininiuose dokumentuose stebėjimo kodas neturėtų būti nurodomas kartu su papildomais susijusiais su įtariama būklė kodais. Jei yra simptomų, susijusių su įtariama būkle, tai tų simptomų kodai ir turėtų būti nurodomi, bet ne kodas Z03 (taip pat žr. ACS 0012 Įtariamos būklės). Naujagimiams žr. ACS 1611 Naujagimio ir kūdikio medicininis stebėjimas ir įvertinimas dėl įtariamų ligų ir būklių.

Neįvykdytas pirminis gydymo planas

Po ištyrimo nustatytą paciento būklę, dėl kurios jis buvo hospitalizuotas, nurodykite kaip pagrindinę diagnozę, net jei dėl nenumatytų aplinkybių gydymas ir netaikomas (žr. ACS 0011 Hospitalizavimas, kai netaikomas chirurginis gydymas).

Liekamieji reiškiniai arba padarinių pobūdis

Pirma nurodomi liekamieji reiškiniai arba padarinių pobūdis. Po liekamųjų reiškinių kodo nurodomas padarinio kodas išskyrus keletą atvejų (taip pat žr. ACS 0008 Padariniai ir ACS 1912 Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio ir kitų išorinių priežasčių padariniai).

Gretutinė diagnozė yra apibūdinama kaip:

„Liga ar būklė, pasireiškianti jau sergant kita liga, kurios diagnozė laikoma pagrindine, arba atsiradusi gydantis stacionare, kitoje gydymo įstaigoje arba namuose (tai parodo  suteiktas kodas)“ (METeOR: 514271) (Australijos sveikatos ir gerovės institutas, 2014).

Gretutinėms diagnozėms priskiriami kodai yra reikšmingas Nacionalinio minimalaus duomenų apie paciento priežiūrą ligoninėje rinkinio komponentas. „Šių duomenų tikslas yra surinkti informaciją apie ligoninėse gydomiems pacientams suteiktą priežiūrą“ (METeOR: 535047) (Australijos sveikatos ir gerovės institutas, 2014).

Nacionaliniu mastu renkami sergamumo duomenys nėra skirti  stacionare gydomų pacientų ligoms apibrėžti – pagal šiuos duomenis siekiama išsiaiškinti tas ligas ir būklės, kurios išsiskiria iš kitų dėl joms būtinų tyrimų, gydymo ir sunaudojamų išteklių, tenkančių kiekvienam hospitalizacijos atvejui.

Kodavimo tikslais gretutinės diagnozės turėtų būti interpretuojamos kaip įtaką paciento gydymui darančios būklės, dėl kurių gali prireikti: 

• skirti terapinį gydymą, jį keisti arba koreguoti;

• atlikti diagnostines procedūras;

• taikyti padidintą priežiūrą ir (arba) stebėseną.

Reikia būti atidiems priskiriant gretutinių diagnozių kodus simptomams, požymiams ir patologinėms būklėms, išvardintoms TLK-10-AM 18 skyriuje Simptomai, požymiai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai, neklasifikuojami kitur. Koduotojai privalo įsitikinti, kad jų priskiriami kodai atitinka kodavimo rekomendacijas, įskaitant nuostatą, kad simptomai „yra svarbūs savaime ir reikalauja papildomos medicinos priežiūros“ (žr. ACS 1802 Požymiai ir simptomai).

Sveikatos problemos ir jas sukeliančios būklės

Jei yra taikomas gydymas dėl tam tikros sveikatos problemos, kai būklė sukėlusi šią problemą jau yra žinoma,  tiek sveikatos problema, tiek ją sukėlusi būklė turi būti koduojamos (taip pat žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė).

Vertinimai

Būklės, nustatytos ir  dokumentuotos paciento apžiūros metu (pvz., anesteziologo vertinimas prieš operaciją) turėtų būti koduojamos tik tais atvejais, kai jos atitinka pirmiau nurodytus kriterijus arba kai dėl šių būklių turi būti keičiamas standartinis atitinkamų procedūrų atlikimo ar ligos gydymo protokolas.

Daugybinis kodavimas

Kartais prireikia papildomų kodų įvairiems ligos komponentams, ne visada atitinkantiems pirmiau nurodytus gretutinės diagnozės kriterijus (taip pat žr. TLK-10-AM sisteminį sąrašą: Sisteminio ligų sąrašo sudarymo principai / Nurodymų pobūdžio  pastabos / Terminai), pažymėti. 

Daugybinis kodavimas, naudojantis TLK-10-AM, dažniausiai yra susijęs su:

• etiologija ir požymiais (taip pat žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė);
• vietinės infekcijos sukėlėjo identifikavimu;
• funkciniu navikų aktyvumu;
• navikų morfologija (taip pat žr. ACS 0233 Morfologija);
• sukeliančia liga;
• nuodingomis medžiagomis;
• sužalojimo pobūdžiu arba apsinuodijimo  ar nepageidaujamo poveikio priežastimis;
• cukriniu diabetu, kai yra komplikacijų;
• komplikacijomis po procedūrų;

Būklės kodavimas kaip gretutinės diagnozės pagal kitus standartus

Toliau išvardyti standartai taip pat nurodo, kad kai kuriais atvejais tam tikra būklė, įprastai neatitinkanti ACS 0002 reikalavimų, turi būti koduojama kaip gretutinė diagnozė. Tokių atvejų pavyzdžiai yra tam tikros būklės, tokios kaip ŽIV, rūkymas, ligos  nešiotojo būklė, endoskopijos metu nustatomos būklės; taip pat prie kodų nurodytos nuorodos žymėti nėštumo trukmę ar gimdymo rezultatą.

Atkreipkite dėmesį į tai, kad šis sąrašas ne visada gali būti išsamus, nes laikui bėgant standartai keičiasi.

Taip pat žr. ACS 0003 Papildomi kodai lėtinėms būklėms.

Naujagimio apžiūros metu nustatyta patologija

Šioms būklėms turėtų būti suteikiamas kodas tiktai tuo atveju, jei jos atitinka šiame standarte numatytus kriterijus  arba jei kitame standarte nurodyta, kad jos turi būti koduojamos.

Būklės akušeriniais atvejais

Kai kurios klinicisto ar akušerės nustatytos būklės prieš gimdymą, gimdymo metu po jo neturėtų būti koduojamos, nebent tos būklės atitiktų pirmiau nurodytus gretutinių diagnozių kriterijus arba kitame standarte būtų nurodyta, kad jos turi būti koduojamos.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai koduojami tik tuo atveju, jei jie atitinka pirmiau nurodytus gretutinės diagnozės kriterijus arba kitame standarte yra nurodyta, kad rizikos veiksniai turi būti koduojami. 

Kodai nuo U78 iki U88 priskiriami guldomų į ligoninę pacientų lėtinėms būklėms tais atvejais, kai šios būklės neatitinka ACS 0002 Gretutinės diagnozės ir kituose bendruosiuose bei specialiuosiuose kodavimo standartuose, kodavimo tvarkos aprašuose ir kodavimo taisyklėse nustatytų kodavimo kriterijų. Šie kodai Australijoje priskiriami lėtinėms būklėms laikinai, siekiant sukaupti reikiamus duomenis, kuriais bus remiamasi peržiūrint gretutinių diagnozių kodavimą. Šie kodai pažymėti taip, kad nebūtų panaudoti grupuojant aktyviojo gydymo atvejus pagal giminingų diagnozių grupes.

Kodais nuo U78 iki U88 žymimos lėtinės būklės sudaro atitinkamą sąrašą, kuris yra pateikiamas TLK-10-AM Abėcėlinės rodyklės dalyje Priedai/ Lėtinių būklių kodai. Tai reiškia, kad papildomi kodai priskiriami ne visoms (tik įtrauktoms į minėtą sąrašą) lėtinėms būklėms.

Kodų nuo U78 iki U88 priskyrimas lėtinėms būklėms neturi įtakos kitų kodų priskyrimui. Tikriau sakant, šiais kodais žymimos būklės, kurios įprastai nepriskiriamos koduojamiems duomenims (žr. 1 pav.). Kodai nuo U78 iki U88 turi būti įrašyti po visų kitų TLK-10-AM kodų – jei langelių skaičius yra ribotas, pirmumas turi būti teikiamas kitiems kodams.

1 pav. – Kriterijų schema, taikoma priskiriant kodus nuo U78 iki U88 Papildomi kodai lėtinėms būklėms

Klasifikavimas

Papildomi kodai lėtinėms būklėms gali būti priskirti tik tais atvejais, kai yra akivaizdu, kad būklė yra dabartinės paciento sveikatos būklės dalis (žr. 1-ąjį ir 2-ąjį pavyzdžius), įskaitant ir medicininiu požiūriu kontroliuojamas būkles (ligas) (žr. 3-ąjį pavyzdį).

Papildomų kodų nereikia priskirti:

• kai ta pati būklė žymima kitam skyriui priskiriamu kodu (žr. 4-ąjį pavyzdį);

• praeityje buvusiai būklei, kuri daugiau nepasireiškė (žr. 5-ąjį pavyzdį);

• ūminei būklei.

Jei neaišku, ar reikia priskirti kodą, priklausantį kodų nuo U78 iki U88 grupei, jo nepriskirkite.

Pastaba: priskiriant kodą, būtina vadovautis specifinių sąvokų nuorodomis, pateikiamomis Abėcėlinėje rodyklėje.

Išskyrus atvejus, kai nurodyta kitaip, šio skyriaus kodus priskirkite būklėms, kurios yra nepatikslintos / neklasifikuojamos kitur / neklasifikuojamos kitaip (pvz., hipertenzija, neklasifikuojama kitaip) – žr. Abėcėlinė rodyklė / Priedai / Lėtinių būklių kodai.

PASTABA: Papildomi kodai lėtinėms būklėms žymėti į TLK-10-AM/ACHI/ACS pateiktus pavyzdžius neįtraukti.

Jei nėra galimybės parinkti vieno kodo visų sudedamųjų sindromo dalių apibūdinimui, gali būti sudėtinga suteikti kodus visoms sudedamosioms dalims atskirai.

Eiliškumo gairės koduojant sindromus

1. Siekite paaiškinimo iš klinicisto dėl kiekvieno sindromo, kuris neturi specifinio kodo TLK-10-AM.

2. Kai nustatytos visos sindromo sudedamosios dalys, pritaikykite pagrindinės diagnozės nustatymo taisyklę.

3. Jei dėl daugybės sindromo pasireiškimo požymių sunku pritaikyti pagrindinės diagnozės nustatymo taisyklę ir nei dėl vienos iš diagnozių nėra taikomas gydymas, pagrindinės diagnozės kodą priskirkite sunkiausiai būklei.

4. Jei yra du ir daugiau vienodo sunkumo pasireiškimai, pagrindinės diagnozės kodą priskirkite chromosominės ar genetinės anomalijos sukeltai ligai.

5. Esant įgimtam sindromui priskirkite kodą Q87 Kiti patikslinti įgimti formavimosi ydų sindromai, pažeidžiantys daugelį sistemų kaip gretutinės diagnozės kodą prie nurodytų pasireiškimų, kuriems kodas jau suteiktas. Šio kodo pridėjimas nurodo, kad tai yra sindromas, kuriam konkretus kodas TLK-10-AM klasifikacijoje nėra numatytas.
6. Kai sindromo apibūdinimui naudojama daug kodų, kodus priskirkite tik tiems pasireiškimams, kurie yra tinkami konkrečiam pacientui – ne visiems pacientams, turintiems sindromą, pasireiškia visi „standartiniai“ požymiai.

Sužalojimų ir apsinuodijimų padarinių aptarimui žr. ACS 1912 Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio ir kitų išorinių priežasčių padariniai.

Terminas „padariniai“ arba „pasekmė" TLK-10-AM naudojamas tokiu pačiu būdu kaip naudojamas „vėlyvas poveikis“ TLK-9-CM. Ligos „padariniai“ arba  „pasekmė" arba „vėlyvas poveikis“ yra dabartinė būklė, kurią sukėlė anksčiau buvusi būklė.

Padarinių kodo naudojimui laiko apribojimų nėra. Liekamieji reiškiniai (padariniai) gali pasireikšti jau ligos pradžioje, pavyzdžiui neurologiniai sutrikimai, atsiradę po galvos smegenų infarkto, arba pasireiškę po kelių mėnesių ar metų, pavyzdžiui lėtinis inkstų nepakankamumas dėl inkstų tuberkuliozės.

Ligos padariniai yra vėlyvi, jei diagnozėje yra nurodoma:

• vėlyvas;

• senas;

• padarinys;

• dėl ankstesnės ligos;

• po ankstesnės ligos.

Kadangi padarinius sukėlusios būklės jau nėra, kodas numatytas nusakyti ūminei tos ligos formai yra nepriskiriamas.

Ligų padarinių kodavimui reikalingi du kodai: 

• liekamosios būklės ar padarinio pasireiškimo (dabartinė būklė);

• padarinio priežasties (ankstesnė būklė).

Liekamosios būklės ar padarinio pasireiškimo kodas yra nurodomas pirmiau, po to nurodomas padarinio priežasties kodas.

Vėlyvojo poveikio specifiniai kodai yra:

Yra svarbu įsitikinti, kad dabartinė būklė yra prieš tai buvusios ligos tiesioginė pasekmė ir kad dėl tos buvusios ligos šiuo metu aktyvus gydymas netaikomas.

Už diagnozių nurodymą ligos istorijos pirmajame puslapyje ir/arba epikrizėje atsakingas klinicistas. Klinikinis koduotojas prieš suteikdamas kodą bet kokiai diagnozei ar procedūrai privalo patikrinti informaciją, pateiktą ligos istorijos pirmajame puslapyje ir/arba epikrizėje, peržiūrėdamas atitinkamus dokumentus, esančius ligos istorijoje.

Kai tikrinimo metu nustatomi neatitikimai medicininiuose dokumentuose, pavyzdžiui klinikinės skrandžio opos diagnozės nepagrindžia histopatologinis tyrimas, kurio išvadose nurodyta, kad „opos požymių nenustatyta“, atvejis turi būti perduotas peržiūrėti klinicistui. Nors tyrimų rezultatai yra labai svarbūs kodavimo procesui, tačiau yra keletas diagnozių, kurios ne visada yra patvirtinamos tyrimais.

Pavyzdžiui, ne visada biopsija patvirtina Krono ligą.

Prireikus, svarbu pasitarti su klinicistu dėl:

• diagnozių nurodytų pirmame puslapyje ir/arba epikrizėje patvirtinimo, kurios nėra pagrįstos kitais medicininiais įrašais, ir
• skirtumų tarp tyrimų rezultatų ir medicininės dokumentacijos paaiškinimo

Tyrimų rezultatai

Išvados, sukonkretinančios diagnozę

Laboratorinių tyrimų, rentgeno, patologinių tyrimų ir kitų diagnostinių tyrimų rezultatai turėtų būti koduojami tais atvejais, kai tie rezultatai akivaizdžiai sukonkretina jau dokumentuotas būkles, kurios atitinka pagrindinės diagnozės (žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė) ar gretutinių diagnozių kriterijus (žr. ACS 0002 Gretutinės diagnozės).

Išvados neaiškios ar nesusijusios su dokumentuota būkle

Tokie tyrimų rezultatai neturėtų būti koduojami, nebent klinicistas gali patvirtinti, kad testų rezultatai yra reikšmingi ir (arba) neaiškūs rezultatai yra susiję su nustatyta būkle.

Būsima arba gresianti būklė

Jei būsima arba gresianti būklė yra dokumentuota, bet taip ir nepasireiškė hospitalizavimo metu, tai klinikinis koduotojas turėtų pasitikrinti, ar yra būsimos arba gresiančios būklės kodas. Jei toks pasirinkimas yra galimas, priskiriamas atitinkamas kodas. Jei tokio pasirinkimo nėra, tai būklė, nurodyta kaip būsima arba gręsianti, neturėtų būti koduojama.

Jei pacientas hospitalizuojamas chirurginiam gydymui, kuris dėl kokių nors priežasčių nebuvo atliktas ir pacientas išrašytas, koduoti reikėtų kaip nurodyta žemiau:

a. Chirurginis gydymas netaikytas dėl administracinių problemų: 

b. Kai hospitalizavimo priežasčiai nurodyti paprastai būtų priskiriamas Z kodas ir kai chirurginė operacija yra atšaukta.

c. Chirurginis gydymas netaikytas dėl kitų būklių ar komplikacijų, kurios buvo hospitalizavimo metu: 

Jei pacientas hospitalizuotas chirurginiam gydymui, tačiau jis nėra taikomas dėl hospitalizavimo metu pasireiškusios būklės, kuri turi būti gydoma stacionare, ta būklė turi būti nurodoma kaip pagrindinė diagnozė. Po to nurodomas būklės, dėl kurios buvo numatytas chirurginis gydymas, kodas ir kodas Z53 Asmens apsilankymas sveikatos apsaugos įstaigose dėl specialių procedūrų, kurios nebuvo atliktos. 

Įtariamos būklės yra koduojamos skirtingai ir tai priklauso nuo to, ar pacientas išrašytas į namus ar perkeltas į kitą ligoninę.

Išrašymas į namus

Jei išrašymo į namus metu dokumentuose nurodoma diagnozė yra apibūdinama kaip tikėtina, įtariama, galima ar naudojamas bet kuris kitas išsireiškimas, nusakantis abejonę dėl galutinės diagnozės, reikia atlikti sekančius veiksmus:

a. perduoti atvejį klinicistui nustatyti, ar vietoj abejotinos diagnozės gali būti nustatyta galutinė diagnozė;

b. jei klinicistas patvirtina, kad galutinė diagnozė nėra aiški, priskirti kodą remiantis žemiau nurodytais kriterijais:

jei atliktų tyrimų rezultatai yra neinformatyvūs ir dėl įtariamos būklės nepradėtas joks gydymas, priskirkite kodą pagal simptomą (-us).

Jei atliktų tyrimų rezultatai yra neinformatyvūs, tačiau gydymas buvo pradėtas, priskirkite kodą pagal įtariamą būklę.

Jei tyrimai buvo atlikti, o jų rezultatai nurodė galimą diagnozę, tačiau hospitalizavimo metu nebuvo pradėtas joks gydymas, priskirkite kodą pagal įtariamą būklę.

Perkėlimas į kitą ligoninę

Jei pacientas perkeliamas įtariamos būklės tolimesniam ištyrimui, siunčiančioji ligoninė turėtų priskirti įtariamos būklės kodą (pvz., meningitas). Taip pat priskiriamas kodas Z75.3 Sveikatos apsaugos priemonių neprieinamumas ir nepasiekiamumas kaip žymėjimas nurodantis, kad pacientas perkeliamas dėl įtariamos būklės. (Pastaba: šis kodas neturi būti naudojamas VISIEMS perkėlimams, nes išrašymo būklė suteikia šią informaciją).

Atvejo kodavimui siunčiančiosios ligoninės klinikiniai koduotojai turi naudoti tik perkėlimo metu turimą informaciją. Informacija, gauta iš ligoninės, į kurią pacientas buvo perkeltas, neturi būti naudojama priimant sprendimą dėl kodų suteikimo. Pavyzdžiui, pacientas perkeliamas su diagnoze „meningitas ?“, todėl atvejis koduojamas kaip meningitas. Jei iš ligoninės, kurioje vėliau buvo gydomas pacientas, gaunama epikrizė ir joje nurodoma, kad atlikus tyrimus meningito diagnozė nenustatyta, siunčiančioji ligoninė neturėtų keisti meningito kodo.

Psichinė sveikata

Dėl psichinės sveikatos pacientas gali būti hospitalizuojamas ir kelis kartus kol pavyksta nustatyti galutinę diagnozę. Kai dokumentuojama tik viena įtariama būklė, ši būklė turėtų būti koduojama kaip galutinė diagnozė. Kai dokumentuojama daugiau nei viena įtariama būklė ir nėra aišku, kuri iš įtariamų būklių yra pagrindinė diagnozė, taikomas ACS 0001 Pagrindinė diagnozė (Dvi ir daugiau diagnozių, vienodai atitinkančių pagrindinės diagnozės apibrėžimą).

Kodai vadinami mišriais tais atvejais, kai vienas kodas naudojamas iš karto dviems diagnozėms arba diagnozei kartu su pasireiškimais ar su susijusiomis komplikacijomis klasifikuoti. Mišrūs kodai yra nustatomi, perskaičius įtraukties ir atmetimo pastabas sisteminiame sąraše.

Kai mišrus kodas pilnai apibūdina diagnostinę būklę, priskiriamas tik mišrus kodas. 

Daugybiniai (keli) kodai neturėtų būti naudojami, kai klasifikacijoje numatytas mišrus kodas aiškiai apibūdinantis visas dokumentuotos diagnozės sudedamąsias dalis. 

Nors yra tam tikrų argumentų, kodėl tas pats kodas turėtų būti naudojamas kelis kartus koduojant tą pačią būklę, siekiant atspindėti jos apimtis (pavyzdžiui, abipusė kojų venų varikozė I83.9, I83.9 arba abiejų rankų stipinkaulių distalinių galų lūžimas S52.51, S52.51), klinikiniai koduotojai neturėtų taikyti šios praktikos. Tas pats kodas gali būti pakartotinai naudojamas tik tų būklių gydymo procedūroms koduoti. 

Klinikinis tyrimas

Klinikinis tyrimas apibrėžiamas kaip:

„... mokslinio tyrimo su žmonėmis  forma, skirta nustatyti intervencijos, įskaitant gydymą ar diagnostinę procedūrą, poveikį. Klinikiniame tyrime gali būti tiriamas vaistinis preparatas, chirurginė procedūra, kitos terapinės procedūros ir prietaisai, profilaktinė procedūra ar diagnostinis prietaisas ar procedūra (Nacionalinė sveikatos ir medicinos mokslinių tyrimų taryba, 2007).

Klasifikavimas

Kai nurodoma hospitalizavimo priežastis yra klinikiniai tyrimai moksliniais tikslais, kodas Z00.6 Palyginamasis ir kontrolinis ištyrimas per klinikines tyrimų programas turėtų būti priskirtas kaip pagrindinė diagnozė.

Vaistų terapinė stebėsena

Vaistų terapinė stebėsena – konkretaus vaisto koncentracijos kraujyje matavimas, siekiant nustatyti veiksmingiausią dozę individualiam pacientui.

Tokios stebėsenos daugeliui vaistų nereikia, nes klinikinis efektas gali būti lengvai pamatuotas (kraujospūdis, pulsas ir pan.). Vaistai, kuriems reikia stebėsenos, turi specialių savybių – daugelio jų terapinio taikymo sritis yra siaura. Kai vaisto koncentracija per maža, vaisto poveikis yra nepakankamas ir pacientui vėl atsiranda simptomai. Kai vaisto koncentracija viršija terapinę dozę, atsiranda nepageidaujami ar toksiniai pašaliniai reiškiniai. Vaistų stebėsenos metu taip pat gali būti nustatoma vaistų tarpusavio sąveiką.

Išsamiau apie hospitalizavimą antikoaguliantų lygio stabilizavimui: ACS 0303 Sutrikusi koaguliacija dėl antikoaguliantų. 

Klasifikavimas

Kai terapinė vaistų stebėsena yra nurodoma kaip hospitalizavimo priežastis, pacientui nustatyta liga turėtų būti nurodoma kaip pagrindinė diagnozė. Kodas Z00.6 Palyginamasis ir kontrolinis ištyrimas per klinikines tyrimų programas šiais atvejais yra nebūtinas.

Nurodymas koduoti kai kurias būkles, kurios įprastai neatitinka ACS 0002 Gretutinės diagnozės kriterijų, yra svarbi šio standarto savybė. Atkreipkite dėmesį, kad būklėms, kurios yra endoskopijos atlikimo metu (pvz., LOPL), turėtų būti taikomi ACS 0002 Gretutinės diagnozės kriterijai - priešingai nei toms būklėms, kurios nustatytos atliekant endoskopiją.

Atkreipkite dėmesį, kada šis standartas turi būti taikomas ir kada ne:

Šis standartas taikomas:

Pacientams, kurie atvyko bet kurios organų sistemos endoskopiniam (pvz., kolonoskopijai, bronchoskopijai, ERCP) ar artroskopiniam tyrimui, ir kurie yra:

• „vienos dienos“ pacientai, t.y. hospitalizuoti ir išrašyti iš ligoninės tą pačią dieną, arba

• pacientai, kurie išrašomi sekančią dieną po hospitalizavimo, nors planuota buvo gydyti tik vieną dieną, arba

• pacientai, kurie yra hospitalizuojami vieną dieną prieš procedūrą, nes hospitalizavimas tą pačią dieną yra neįmanomas arba neįvykdomas (pvz., pagyvenę pacientai ar gyvenantys toli) 

Šis standartas netaikomas: 

• atvejams, kai pacientui taikomi tyrimai susiję su tęstiniu stebėjimu. Tokie atvejai yra koduojami, atsižvelgiant į ACS 2113 Stebėjimas, esant specifiniams sutrikimams;

• kai pacientui taikoma endoskopija išsamesniam ištyrimui dėl jau žinomos būklės, tokios kaip skrandžio karcinoma (šie atvejai bus koduojami pagal ACS 0001 Pagrindinė diagnozė ir ACS 0002 Gretutinės diagnozės), arba kai pacientas kreipiasi dėl problemos, susijusios su jau žinoma būkle (tokie atvejai bus koduojami pagal ACS 0001 Pagrindinė diagnozė);

• patikrinimo atvejams, kurie koduojami pagal ACS 2111 Patikrinimas dėl specifinių sutrikimų.

1. Jei nustatytas priežastinis ryšys tarp simptomo ir vieno iš radinių (ryšį dokumentuoja klinicistas arba ryšio buvimą remdamasis standartu įtaria koduotojas), šis radinys turi būti laikomas pagrindine diagnoze. Simptomai neturi būti koduojami (nebent jie atitinka ACS 1802 Požymiai ir simptomai kriterijus), ir kiti radiniai, jei tokių yra, turi būti nurodyti kaip gretutinės diagnozės.

Kompiuterinė tyrimo rezultatų ataskaita negali būti naudojama priežastinio ryšio nustatymui, nebent tokia ataskaita aiškiai parodo, kad vienas iš radinių yra simptomo priežastis, o kiti radiniai yra atsitiktiniai.

2. Jei priežastinis ryšys yra nenustatytas, simptomą reikia koduoti kaip pagrindinę diagnozę ir visus radinius – kaip gretutines diagnozes. 

Būklės pradžios rodmuo (BPR) yra priemonė atskirti patologines būkles, atsiradusias paciento gydymo ligoninėje epizodo metu nuo būklių, atsiradusių iki paguldymo į ligoninę. Turint šią informaciją bus žinoma, kokios patologinės būklės pacientui jau buvo nustatytos prieš atvykstant į ligoninę ir kokios būklės išsivystė paciento gulėjimo ligoninėje epizodo metu. Geresnis supratimas apie patologines būkles, kurios pacientui atsiranda gydymo ligoninėje epizodo metu, gali padėti parengti profilaktikos strategijas, ypač susijusias su medicininių paslaugų komplikacijomis.

Galimos reikšmės:

BPR 1. Patologinė būklė, atsiradusi paciento gydymo ligoninėje metu

Apibrėžimas

Būklė, atsiradusi paciento gydymosi ligoninėje metu, kai jos nebuvo arba ji nebuvo įtarta guldymo į ligoninę metu.  

Pavyzdžiai:

• būklė, atsiradusi dėl nelaimingo atsitikimo taikant chirurginį ar terapinį gydymą dabartinio paciento gydymo ligoninėje epizodo metu (pvz., atsitiktinis įplėšimas atliekant procedūrą, ertmėje paliktas svetimkūnis, sušvirkšti netinkami vaistai)

• nenormali reakcija į chirurginį ar terapinį gydymą ar vėliau po šio gydymo atsiradusios komplikacijos dabartinio paciento gydymo ligoninėje epizodo metu (pvz., šokas po procedūros, žaizdos atsivėrimas, su kateteriu susijusi šlapimo takų infekcija)

• atsiradusi nauja būklė dabartinio paciento gydymo ligoninėje epizodo metu (pvz., pneumonija, bėrimas, sąmonės sutrikimas, šlapimo takų infekcija, hipotenzija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas)

• akušerinei priežiūrai įtakos turinti būklė, atsiradusi po paguldymo į ligoninę, įskaitant gimdymo veiklos ir gimdymo arba prenatalinės/pogimdyminės priežiūros komplikacijas ar nesėkmingas intervencijas (pvz., gimdymo veikla ir gimdymas, komplikuotas vaisiaus širdies ritmo sutrikimu, pogimdyminis kraujavimas)

• gimimo epizodo metu naujagimiams  atsirandančios  su gimimu (t. y. gimdymo veiklos ir gimdymo metu) susijusios būklės (pvz., respiracinis distreso sindromas, gelta, maitinimo sutrikimai, neonatalinė aspiracija, su gimdymo trauma susijusios būklės, naujagimio sužalojimas gimdymo arba intrauterinių procedūrų metu) (žr. Naudojimo gairės, 4 punktas)

• paciento gydymo ligoninėje metu atsirandanti tam tikra liga ar būklė ar administraciniai kodai (pvz., atšaukta procedūra, meticilinui atsparus S. aureus).

BPR 2. Patologinė būklė, nenurodyta, kaip atsiradusi paciento gydymo ligoninėje metu 

Apibrėžimas

Iki paguldymo į ligoninę buvusi ar įtarta būklė, kaip dabartinis sveikatos sutrikimas, gretutinė liga ar lėtinė liga.

Pavyzdžiai:

• guldant į ligoninę dokumentuose neaprašyta būklė, tačiau akivaizdu, kad ji neatsirado po paciento paguldymo į ligoninę (pvz., pirmą kartą diagnozuotas cukrinis diabetas, navikas ir morfologija)

• pacientui anksčiau buvusi būklė, kuri paūmėjo dabartinio gydymo ligoninėje metu (pvz., prieširdžių virpėjimas, nestabili krūtinės angina)

• guldant į ligoninę pacientui įtarta būklė, kuri dabartinio gydymo ligoninėje metu buvo patvirtinta (pvz., pneumonija, ūminis miokardo infarktas, insultas, nestabili krūtinės angina)

• akušerinei priežiūrai įtakos turinti būklė, atsiradusi prieš paguldant į ligoninę (pvz., venų komplikacijos, nėščiosios dubens disproporcija)

• naujagimiams gimimo epizodo metu stebimos būklės, atsiradusios prieš gimdymą (pvz., neišnešiotumas, gimimo svoris, šleivakojystė, nestabilus klubo sąnarys)

• ne per šį paciento gydymo ligoninėje laikotarpį atsiradusi liga ar būklė ar administraciniai kodai (pvz. tabako vartojimas, nėštumo trukmė, kolostomos būklė)

• gimdymo rezultato (Z37) ir gimimo vietos (Z38) kodai (žr. Naudojimo gairės, 9 punktas).

Naudojimo gairės

1. Tinkamą BPR reikšmę nurodykite tik TLK-10-AM kodams, pažymėtiems pagrindinės diagnozės ir gretutinės diagnozės laukeliuose Nacionaliniam sergamumo ligoninėje duomenų rinkimui.

2. TLK-10-AM kodų seka turi atitikti Australijos kodavimo standartus, todėl kodų sekos nereikia keisti mėginant kartu nurodyti tą patį BPR.

3. Pagrindinei diagnozei visada suteikiamas BPR 2. Šios taisyklės išimtis yra naujagimiai, esantys ligoninėje gimimo epizodo metu; tokiais atvejais pagrindinei diagnozei gali būti suteikiama BPR 1 (žr. 6-ąjį pavyzdį).

4. Jeigu nustatyta, kad naujagimiams gimimo epizodo metu atsirado būklė, susijusi su gimimu (t. y. gimdymo veiklos ir gimdymo proceso metu), ji turi būti laikoma atsiradusi paciento gydymo ligoninėje epizodo metu ir suteikiamas BPR 1 (žr. 5-ąjį ir 6-ąjį pavyzdžius).

5. Kai suteikiami mišrūs kodai (žr. ACS 0015 Mišrūs kodai) ir diagnozė, kuriai suteiktas kodas, atitinka BPR 1 kriterijus, o kitas kodas BPR 1 kriterijų neatitinka, tuomet mišriam kodui yra suteikiamas BPR 1 (žr. 2-ąjį pavyzdį).

6. Jeigu sudėtinga nuspręsti, ar būklė buvo paciento paguldymo į ligoninę metu ar atsirado gydymo ligoninėje metu, suteikite BPR 2 kodą (žr. 12-ąjį pavyzdį).

7. BPR suteiktas išorinei priežasčiai, įvykio vietos ir veiklos kodui turi atitikti sužalojimui ar ligai suteiktą BPR kodą. Sužalojimai, atsirandantys paciento gydymo ligoninėje metu, bet įvykę ne ligoninėje (pvz., gydymas namuose gydymosi ligoninėje epizodo metu), reikia suteikti BPR 1, nes būklė „atsirado paciento gydymo ligoninėje epizodo metu“.

8. Morfologijos kodams suteikta BPR vertė turi atitikti atitinkamą naviko kodą.

9. Z kodams, susijusiems su gimdymo rezultatu, nurodytiems motinos gimdymo istorijoje (Z37) arba gimimo vieta, nurodyta naujagimio ligos istorijoje (Z38), visada reikia suteikti BPR 2.

10. Etiologijai ir požymiams (kryželis ir žvaigždutė) suteikiamas BPR, kuris atitinka kiekvieną būklę, todėl kryželiu bei žvaigždute pažymėtiems kodams gali būti suteiktas skirtingas BPR.

11. Paciento gydymo ligoninėje laikotarpis apima visus paciento gydymo ligoninėje laikotarpius, įtraukiant ir gydymą namuose bei tą laikotarpį, kai pacientui leidžiama išvykti iš ligoninės, kai už pacientą atsako sveikatos priežiūros paslaugų specialistas. Kai per šį laikotarpį atsiradusios diagnozės atitinka ACS 0002 Gretutinės diagnozės, kriterijus, koduotojai turi vadovautis BPR Naudojimo gairių nurodymais ir, kai taikytina, suteikti BPR 1 (žr. 13-ąjį pavyzdį). Savavališkas paciento pasišalinimas iš ligoninės negavus personalo sutikimo nepriskiriamas sveikatos priežiūros paslaugų specialisto atsakomybei, o per šį laikotarpį atsirandančioms būklėms reikia suteikti BPR 2.

12. Kai gydymo ligoninėje laikotarpį sudaro keli skirtingų gydymo rūšių etapai (pvz., nuo aktyvus gydymo iki reabilitacijos), kiekvienam skirtingam gydymo rūšies etapui reikia suteikti tinkamą BPR. Per vienos rūšies gydymo etapą atsirandančiai būklei reikia suteikti BPR 1. Jeigu gydymas dėl šios būklės tęsiamas ir kitos gydymo rūšies etape, šioms būklėms reikia suteikti BPR 2.

Pastaba: Toliau pateiktuose pavyzdžiuose ACHI kodai nenurodyti.

Šie TLK–10–AM kodai niekada negali būti nurodomi stacionarinio gydymo kodavime:

Keleto TLK-10-AM kodų niekada negalima priskirti pagrindinei diagnozei (žr. kodų sąrašą, pateikiamą TLK-10-AM lentelėse, C priede). Tarp šių kodų yra visų išorinių priežasčių, įvykio vietos, veiklos, morfologijos ir kiti kodai.

Tam tikri kodai 21 skyriuje Sveikatos būklę veikiantys faktoriai ir apsilankymai sveikatos priežiūros įstaigose (Z00–Z99) yra pažymėti kaip nepriimtini pagrindinių diagnozių kodai. Pažymėtina, kad šiame skyriuje yra daug kitų kodų, kurie tik retais pagalbos teikimo ligoninėje atvejais gali būti tinkami pagrindinei diagnozei žymėti.

Pastaba: kituose standartuose taip pat pateikiamos tam tikrų kodų, nurodytų sąraše Nepriimtini pagrindinės diagnozės kodai, priskyrimo rekomendacijos.

Taip pat žr. ACS 0049 Ligų kodai, kurie niekada negali būti suteikti