Bendrieji ligų standartai

Būklės pradžios rodmuo yra būdas atskirti būkles, atsiradusias paciento gydymo epizodo metu ir prieš jam prasidedant. Ši informacija suteikia išsamesnį supratimą apie pacientų būklių, kurios jau yra hospitalizacijos metu ir kurios atsiranda gydymosi metu, pobūdį. Geresnis būklių, atsirandančių paciento gydymosi metu, supratimas gali suteikti informacijos prevencinėms strategijoms, ypač, kai tai susiję su medicininių paslaugų komplikacijomis. 

Leistinos reikšmės:

1 Būklės, kurios prasideda hospitalizuoto paciento gydymo epizodo metu

Apibrėžimas

Būklė, kuri atsiranda paciento gydymo stacionare epizodo metu ir kurios nebuvo paciento hospitalizavimo metu.

Įtraukta: 

• Būklė, sukelta nelaimingo atsitikimo, kuris įvyko taikant chirurginį ar terapinį gydymą dabartinio stacionarinio gydymo epizodo metu.

• Nenormali reakcija į chirurginį ar terapinį gydymą, kilusi dabartinio stacionarinio gydymo epizodo metu ar vėlesnės tokio gydymo komplikacijos.

• Būklė, atsiradusi dabartinio stacionarinio gydymo epizodo metu ir nesusijusi su chirurginiu ar terapiniu gydymu, pvz., pneumonija, bėrimas, sumušimas, cista. 

2 Būklė, atsiradusi ne gydymo stacionare epizodo metu

Apibrėžimas

Būklė, buvusi hospitalizavimo metu, tokia kaip gretutinė liga, lėtinė liga ar būklė, kita problema

ARBA

Anksčiau egzistavusi, iki stacionarinio gydymo epizodo nediagnozuota būklė.

Paaiškinamosios pastabos:

Būklėms, nediagnozuotoms hospitalizavimo metu, bet aiškiai neatsiradusioms po hospitalizavimo, turėtų būti priskirta reikšmė „2“. Pavyzdžiui, jei atvykęs pacientas skundžiasi simptomu, kuriuo remiantis hospitalizavimo metu yra nustatoma piktybinio naviko diagnozė, tai laikoma, kad piktybinis navikas kaip būklė jau buvo priėmimo metu.

Įtraukties pavyzdžiai: 

• Naujagimių būklė (-ės), esanti (-čios) gimimo metu.

• Anksčiau buvusios būklės, kurios paūmėjo dabartinio stacionarinio gydymo epizodo metu.

• Būklėms, kurios įtariamos hospitalizavimo metu ir vėliau patvirtinamos stacionarinio gydymo epizodo metu, turi būti priskirta reikšmė „2“. 

Kaip naudoti

1. Atitinkamas būklės pradžios rodmuo priskiriamas tik prie TLK-10-AM ligų kodų suteiktų pagrindinei diagnozei ir papildomai diagnozei.

2. Ligų kodų seka turi atitikti Australijos kodavimo standartą, todėl kodų seka neturėtų būti keičiama siekiant suteikti tokį patį būklės pradžios rodmenį.

3. Tais atvejais, kai yra sunku nuspręsti, ar būklė buvo iki hospitalizavimo, ar atsirado hospitalizavimo metu, priskirkite reikšmę „2“ Būklė, atsiradusi ne gydymo stacionare epizodo metu.

4. Pagrindinės diagnozės kodo būklės pradžios rodmuo visada yra 2.

5. Išorinės priežasties, įvykio vietos ir veiklos kodų rodmenys turi atitikti atitinkamos ligos ar sužalojimo kodo rodmenį.

6. Morfologiją nusakančio kodo rodmuo turi atitikti atitinkamo piktybinio naviko kodo rodmenį.

7. Kai būklę nusako vienas ligos kodas ir

• tas kodas apima daugiau nei vieno organo ar funkcijos pažeidimą (pvz., diabetas su inkstų komplikacijomis) ir
• kiekvieno iš tų pažeidimų būklės pradžios rodmuo yra skirtingas (žr. pavyzdį Nr.10 žemiau),

visada priskirkite rodmens reikšmę „2“.

8. Kai būklei nusakyti reikalingas daugiau nei vienas ligos kodas, galima ir leidžiama, kad kiekvienas ligos kodas turėtų skirtingą būklės pradžios rodmenį. Pavyzdžiui, diabetui su inkstų komplikacijomis bus suteiktas E kodas kaip diabetui (nurodant pradžios rodmenį kaip 2 – žr. pavyzdį Nr.10 žemiau) ir N kodas už inkstų pažeidimą (nurodant pradžios rodmenį kaip 1, jei inkstų pažeidimas pasireiškė stacionarinio gydymo epizodo metu (žr. pavyzdį Nr.10 žemiau)).

9. Su gimdymo baigtimis susijusiems Z kodams, kurie nurodomi motinos gimdymo istorijoje (Z37), visada turi būti priskiriamas rodmuo 2.

10. Su vaiko gimimo vieta susijusiems Z kodams, kurie nurodomi naujagimio ligos istorijoje (Z38), visada turi būti priskiriamas rodmuo 2.

Už diagnozių nurodymą ligos istorijos pirmajame puslapyje atsakingas klinicistas. Klinikinis koduotojas prieš suteikdamas kodus bet kokiai diagnozei ar procedūrai privalo patikrinti informaciją, pateiktą pirmajame puslapyje, peržiūrėdamas atitinkamus dokumentus, esančius ligos istorijoje.

Kai tikrinimo metu nustatomi neatitikimai medicininiuose dokumentuose, pavyzdžiui klinikinės skrandžio opos diagnozės nepagrindžia histopatologinis tyrimas, kurio išvadose nurodyta, kad „opos požymių nenustatyta“, atvejis turi būti perduotas peržiūrėti klinicistui. Nors tyrimų rezultatai yra labai svarbūs kodavimo procesui, tačiau yra keletas diagnozių, kurios ne visada yra patvirtinamos tyrimais.

Pavyzdžiui, ne visada biopsija patvirtina Krono ligą.

Prireikus, svarbu pasitarti su klinicistu dėl:

• diagnozių nurodytų pirmame puslapyje patvirtinimo, kurios nėra pagrįstos kitais medicininiai įrašais, ir

• skirtumų tarp tyrimų rezultatų ir medicininės dokumentacijos paaiškinimo. 

Tyrimų rezultatai

Išvados, sukonkretinančios diagnozę

Laboratorinių tyrimų, rentgeno, patologinių tyrimų ir kitų diagnostinių tyrimų rezultatai turėtų būti koduojami tais atvejais, kai tie rezultatai akivaizdžiai sukonkretina jau dokumentuotas būkles, kurios atitinka pagrindinės diagnozės (žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė) ar gretutinių diagnozių kriterijus (žr. ACS 0002 Gretutinės diagnozės).

Išvados neaiškios ar nesusijusios su dokumentuota būkle

Tokie tyrimų rezultatai neturėtų būti koduojami, nebent klinicistas gali patvirtinti, kad testų rezultatai yra reikšmingi ir (arba) neaiškūs rezultatai yra susiję su nustatyta būkle.

Būsima arba gresianti būklė

Jei būsima arba gręsianti būklė yra dokumentuota, bet taip ir nepasireiškė hospitalizavimo metu, tai klinikinis koduotojas turėtų pasitikrinti, jei yra nurodyta tokia būklė kaip būsima arba gresianti ir ar jai priskirta pagrindinė ar papildoma reikšmė. Jei toks pasirinkimas yra galimas, priskirkite atitinkamą kodą. Jei tokio pasirinkimo nėra, tai būklė nurodyta kaip būsima arba gręsianti neturėtų būti koduojama.

Pagrindinė diagnozė yra apibrėžiama kaip:

„Po ištyrimo suformuluota diagnozė, kurios nustatymas daugiausiai lėmė, kad buvo taikomas stacionarinis gydymas, gydymas namuose ar buvo kreiptasi į gydymo įstaigas, ir tai atspindi suteiktas kodas.“

(Sveikatos duomenų standartų komitetas (2006), Nacionalinis sveikatos duomenų žodynas, 13 leidimas, Australijos sveikatos ir gerovės institutas).

Frazė „po ištyrimo“ reiškia duomenų įvertinimą nustatant būklę, kuri iš esmės lėmė, kad buvo taikomas gydymas. Įvertinti duomenys gali apimti informaciją, kuri buvo gauta surinkus ligos anamnezę, įvertinus psichinę būklę, pasikonsultavus su specialistais, atlikus paciento apžiūrą, diagnostinius testus, diagnostines ar chirurgines procedūras, patologinį ar radiologinį ištyrimą. Būklė nustatyta po ištyrimo gali patvirtinti arba ne pirminę diagnozę nustatytą hospitalizavimo metu.

Hospitalizavimo aplinkybės visada nulemia pagrindinės diagnozės pasirinkimą. Nustatant pagrindinę diagnozę TLK-10-AM gairėse esantiems kodavimo nurodymams visada teikiama pirmenybė lyginant su kitomis gairėmis (žr. ACS 0033 Sutartiniai terminai ir ženklai, naudojami sisteminiame ligų sąraše

Nuoseklaus ir pilno medicininių įrašų dokumentavimo svarba negali būti nesureikšminta. Be tokios dokumentacijos gali būti sunku ar visai neįmanoma taikyti visus kodavimo nurodymus.

Žemiau pateikiama keletas bendrųjų taisyklių kaip parenkama pagrindinė diagnozė, kai kurios iš jų gali būti taikomos ir kituose šio dokumento skyriuose.

Kryželių ir žvaigždučių kodai

TLK-10-AM susitarimas dėl kodavimo reikalauja, kad po etiologijos kodo (kryželis †) sektų požymių kodai (žvaigždutė *) (taip pat žr. ACS 0027 Daugybinis kodavimas).

Problemos ir jas sukeliančios būklės

1. Sukeliančios būklės kodavimas kaip pagrindinės diagnozės

Kai pacientas atvyksta skųsdamasis kokia nors problema ir gydymo metu yra nustatoma problemą sukelianti būklė, tai sukelianti būklė yra koduojama kaip pagrindinė diagnozė, o problemai kodas nesuteikiamas.

2. Problemos kodavimas kaip pagrindinės diagnozės

Jei pacientas atvyksta skųsdamasis kokia nors problema, o būklė sukėlusi problemą jau yra žinoma priėmimo metu, tačiau gydoma tik problema, tai problema turi būti koduojama kaip pagrindinė diagnozė. Problemą sukelianti būklė turi būti koduojama kaip gretutinė diagnozė.

Simptomų, požymių ir neaiškių bei neapibrėžtų būklių kodavimas

Simptomų, požymių ir neaiškių būklių kodai iš 18 skyriaus Simptomai, požymiai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai neklasifikuojami kitur, neturėtų būti naudojami pagrindinės diagnozės kodavimui, kai galutinė diagnozė jau nustatyta (taip pat žr. ACS 1802 Požymiai ir simptomai).

Ūminės ir lėtinės būklės

Jei būklė yra apibūdinama ir kaip ūminė (poūmė), ir kaip lėtinė, koduoti reikia abu variantus išlaikant eiliškumą, kai ūminė (poūmė) būklė yra koduojama pirmiausia.

Šie kriterijai neturėtų būti naudojami, kai:

a. TLK-10-AM nurodo elgtis priešingai. Pavyzdžiui:

Koduojant ūminę ir lėtinę mieloidinę leukemiją, sisteminis sąrašas aiškiai nukreipia koduotoją naudoti tiktai „lėtinį“ kodą, C92.1 Lėtinė mieloidinė leukemija.

b. TLK-10-AM nurodo, kad reikalingas tik vienas kodas.

c. Koduojamas ūminis tonzilitas, dėl kurio taikyta chirurginė procedūra (žr. ACS 0804 Tonzilitas).

Dvi ir daugiau tarpusavyje susijusios būklės, kai kiekviena iš jų gali atitikti pagrindinės diagnozės apibrėžimą

Kai yra dvi ir daugiau tarpusavyje susijusios būklės (pavyzdžiui ligos iš to paties TLK-10-AM skyriaus ar požymiai būdingi ir susiję su tam tikra liga), kai kiekviena iš jų gali atitikti pagrindinės diagnozės apibrėžimą, reikia prašyti klinicisto nurodyti, kuri diagnozė geriausiai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą. Jei nėra galimybės gauti papildomos informacijos, kaip pagrindinę diagnozę reikia koduoti pirmąją paminėtą diagnozę (PSO, TLK-10, Antras leidimas, 2 tomas, MB2 taisyklė, 113 p., Keletas būklių nurodytų kaip „pagrindinė būklė“).

Dvi ir daugiau diagnozės, kurios vienodai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą

Kai dvi ir daugiau diagnozės vienodai atitinka pagrindinės diagnozės kriterijus pagal hospitalizavimo aplinkybes, pagal diagnostinį ištyrimą ir (arba) taikytą gydymą ir kai sisteminiame sąraše nėra nurodyta, koks turėtų būti eiliškumas, reikia prašyti klinicisto nurodyti, kuri diagnozė geriausiai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą.

Jei nėra galimybės gauti papildomos informacijos, kaip pagrindinę diagnozę reikia koduoti pirmąją paminėtą diagnozę (PSO, TLK-10, Antras leidimas, 2 tomas, MB2 taisyklė, 113 p., Keletas būklių nurodytų kaip „pagrindinė būklė“).

Kodai iš serijos Z03.0–Z03.9, medicininis stebėjimas ir vertinimas dėl įtariamų ligų bei būklių

Kodai iš Z03 kategorijos yra suteikiami kaip pagrindinės diagnozės tais atvejais, kai pacientai hospitalizuojami siekiant įvertinti pacientų būklę, kai yra kokių nors duomenų, leidžiančių įtarti nenormalią būklę, arba po nelaimingų atsitikimų ar kitų įvykių, po kurių paprastai sveikata sutrinka, tačiau nėra įrodymų, pagrindžiančių įtariamą būklę ir tuo metu nereikalingas joks gydymas. Stebėjimo kodas neturėtų būti naudojamas medicininiuose įrašuose su papildomais susijusiais kodais. Jei yra simptomų susijusių su įtariama būkle, tai tų simptomų kodai ir turėtų būti priskirti, bet ne kodas Z03.- (taip pat žr. ACS 0012 Įtariamos būklės). Naujagimiams žr. ACS 1611 Naujagimio ir kūdikio medicininis stebėjimas ir įvertinimas dėl įtariamų ligų ir būklių.

Neįvykdytas pirminis gydymo planas

Būklę, dėl kurios po tyrimo hospitalizuojama į ligoninę, nurodykite kaip pagrindinę diagnozę, net jei dėl nenumatytų aplinkybių gydymas ir netaikomas (žr. ACS 0011 Hospitalizavimas, kai netaikomas chirurginis gydymas).

Liekamieji reiškiniai arba padarinių pobūdis

Pirma nurodomi liekamieji reiškiniai arba padarinių pobūdis. Po liekamųjų reiškinių nurodomas padarinio kodas išskyrus keletą atvejų (taip pat žr. ACS 0008 Padariniai ir ACS 1912 Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio ir kitų išorinių priežasčių padariniai).

Gretutinė diagnozė yra apibūdinama kaip:

„Būklė ar nusiskundimas egzistuojantis greta pagrindinės diagnozės arba atsiradęs tuo metu, kai buvo taikomas stacionarinis gydymas, gydymas namuose ar buvo kreiptasi į gydymo įstaigas, ir tai atspindi suteiktas kodas.“

(Sveikatos duomenų standartų komitetas (2006), Nacionalinis sveikatos duomenų žodynas, 13 leidimas, Australijos sveikatos ir gerovės institutas).

Minimalaus duomenų rinkinio apie hospitalizuoto paciento priežiūrą tikslas – surinkti duomenis apie ligoninėse hospitalizuotiems pacientams suteiktą priežiūrą.

Nacionalinių sergamumo duomenų rinkimas nėra skirtas dabartinei stacionarinių pacientų ligų būklei apibūdinti. Šių duomenų rinkimas labiau skirtas nusakyti būklėms, kurios yra reikšmingos dėl reikiamų tyrimų, gydymo bei sunaudotų išteklių kiekvienam hospitalizacijos atvejui.

Kodavimo tikslais gretutinės diagnozės turėtų būti interpretuojamos kaip būklės, darančios įtaką paciento gydymui, kuriam reikia kurio nors iš žemiau nurodytų dalykų: 

• papildomo terapinio gydymo, pakeitimo ar pritaikymo;

• diagnostinių procedūrų;

• padidintos priežiūros ir (arba) stebėsenos.

Problemos ir jas sukeliančios būklės

Jei yra taikomas gydymas dėl problemos ir ją sukėlusios priežasties, tai abi būklės turi būti koduojamos (taip pat žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė).

Vertinimai

Būklės dokumentuotos apžiūros metu (pvz., anesteziologo vertinimas prieš operaciją) turėtų būti koduojamos tik tais atvejais, kai tos būklės atitinka aukščiau nurodytus kriterijus arba kai dėl tokios būklės turi būti keičiamas standartinis atitinkamų procedūrų ar būklių gydymo protokolas.

Daugybinis kodavimas

Kaip paaiškinta ACS 0027 Daugybinis kodavimas, būna atvejų, kai reikia priskirti papildomus kodus, kurie patys savaime gali neatitikti aukščiau nurodytų gretutinių diagnozių kriterijų. Turi būti laikomasi šiame standarte nurodytų TLK-10-AM kodavimo sutartinių ženklų ir terminų. Pavyzdžiui naudojant kodus iš kategorijos I60–I69 Cerebrovaskulinės (smegenų kraujagyslių) ligos, hipertenzija, jei ji yra diagnozuota, taip pat turi būti koduojama, nes šioje kategorijoje yra nurodymas „Naudokite papildomą kodą esančios hipertenzijos identifikavimui“.

Pranešimas apie gretutinę diagnozę nurodytas kituose standartuose

Standartai, nurodyti žemiau, taip pat nurodo, kad kai kuriais atvejais tam tikra būklė, kuri įprastu atveju neatitiktų ACS 0002 reikalavimų, turi būti priskirta kaip gretutinė diagnozė. Tokie atvejų rūšiavimo pavyzdžiai yra „statusų“ kodai kaip ŽIV, rūkymas, nešiotojas, būklės nustatomos endoskopijos metu ir „vėliavėlių“ kodai, pavyzdžiui nėštumas, gimdymo pasekmės.

Atkreipkite dėmesį, kad sąrašas ne visada gali būti išsamus, nes laikui bėgant keičiasi.

Naujagimio apžiūros metu nustatytos anomalijos

Šioms būklėms turėtų būti priskirtas kodas tiktai tuo atveju, jei tos būklės atitinka šiame standarte numatytus kriterijus.

Akušerinių atvejų būklės

Kai kurios klinicisto ar akušerės nustatytos būklės prieš, per ar po gimdymo neturėtų būti koduojamos, nebent tos būklės atitinka kriterijus nurodytus ACS 0002.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai koduojami tik tuo atveju, jei jie atitinka gretutinės diagnozės kriterijus, nurodytus aukščiau, arba kitame standarte yra nurodyta, kad rizikos veiksniai turi būti koduojami.

Nurodymas koduoti kai kurias būkles, kurios įprastai neatitinka ACS 0002 Gretutinės diagnozės kriterijų, yra svarbi šio standarto savybė. Atkreipkite dėmesį, kad būklėms, kurios yra endoskopijos atlikimo metu (pvz., LOPL), turėtų būti taikomi ACS 0002 Gretutinės diagnozės kriterijai - priešingai nei toms būklėms, kurios nustatytos atliekant endoskopiją.

Atkreipkite dėmesį, kada šis standartas turi būti taikomas ir kada ne:

Šis standartas taikomas:

Pacientams, kurie atvyko bet kurios organų sistemos endoskopiniam (pvz., kolonoskopijai, bronchoskopijai, ERCP) ar artroskopiniam tyrimui, ir kurie yra:

• „vienos dienos“ pacientai, t.y. hospitalizuoti ir išrašyti iš ligoninės tą pačią dieną, arba

• pacientai, kurie išrašomi sekančią dieną po hospitalizavimo, nors planuota buvo guldyti tik vienai dienai, arba

• pacientai, kurie yra hospitalizuojami vieną dieną prieš procedūrą, nes hospitalizavimas tą pačią dieną yra neįmanomas arba neįvykdomas (pvz., pagyvenę pacientai ar gyvenantys toli) 

Šis standartas netaikomas: 

• atvejams, kai pacientui taikomi tyrimai susiję su tęstiniu stebėjimu. Tokie atvejai yra koduojami, atsižvelgiant į ACS 2113 Stebėjimas, esant specifiniams sutrikimams;

• kai pacientui taikoma endoskopija išsamesniam ištyrimui dėl jau žinomos būklės, tokios kaip skrandžio karcinoma (šie atvejai bus koduojami pagal ACS 0001 Pagrindinė diagnozė ir ACS 0002 Gretutinės diagnozės), arba kai pacientas kreipiasi dėl problemos, susijusios su jau žinoma būkle (tokie atvejai bus koduojami pagal ACS 0001 Pagrindinė diagnozė);

• atrankos atvejams, kurie koduojami pagal ACS 2111 Patikrinimas dėl specifinių sutrikimų.

1. Jei nustatytas priežastinis ryšys tarp simptomo ir vieno iš radinių (ryšį dokumentuoja klinicistas arba ryšio buvimą remdamasis standartu įtaria koduotojas), šis radinys turi būti laikomas pagrindine diagnoze. Simptomai neturi būti koduojami (nebent jis atitinka ACS 1802 Požymiai ir simptomai kriterijus), ir kiti radiniai, jei tokių yra, turi būti nurodyti kaip gretutinės diagnozės.

Kompiuterinė tyrimo rezultatų ataskaita nesudaro pagrindo ryšio nustatymui, nebent tokia ataskaita aiškiai parodo, kad vienas iš radinių yra simptomo priežastis, o kiti radiniai yra atsitiktiniai.

2. Jei priežastinis ryšys yra nenustatytas, simptomą reikia koduoti kaip pagrindinę diagnozę ir visus radinius – kaip gretutines diagnozes. 

Jei nėra galimybės parinkti vieno kodo visų sudedamųjų sindromo dalių apibūdinimui, gali būti sudėtinga suteikti kodus visoms sudedamosioms dalims atskirai.

Eiliškumo gairės koduojant sindromus

1. Siekite paaiškinimo iš klinicisto dėl kiekvieno sindromo, kuris neturi specifinio kodo TLK-10-AM.

2. Kai nustatytos visos sindromo sudedamosios dalys, pritaikykite pagrindinės diagnozės nustatymo taisyklę.

3. Jei dėl daugybės sindromo pasireiškimo požymių sunku pritaikyti pagrindinės diagnozės nustatymo taisyklę ir nei dėl vienos iš diagnozių nėra taikomas gydymas, pagrindinės diagnozės kodą priskirkite sunkiausiai būklei.

4. Chromosominės ar genetinės anomalijos sukeltai būklei priskirkite pagrindinės diagnozės kodą, jei yra du ir daugiau vienodo sunkumo pasireiškimai.

5. Esant įgimtam sindromui priskirkite kodą Q87.- Kiti patikslinti įgimti formavimosi ydų sindromai, pažeidžiantys daugelį sistemų kaip gretutinės diagnozės kodą prie nurodytų pasireiškimų, kuriems kodas jau suteiktas. Šio kodo pridėjimas nurodo, kad tai yra sindromas, kuriam konkretus kodas TLK-10-AM klasifikacijoje nėra numatytas. Apie šiuos atvejus turėtų būti pranešta organizacijai patariančiai kodavimo klausimais.

6. Kai sindromo apibūdinimui naudojama daug kodų, kodus priskirkite tik tiems pasireiškimams, kurie yra tinkami konkrečiam pacientui – ne visiems pacientams, turintiems sindromą, pasireiškia visi „standartiniai“ požymiai.

Sužalojimų ir apsinuodijimų padarinių aptarimui žr. ACS 1912 Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio ir kitų išorinių priežasčių padariniai.

Terminas „padariniai“ arba „pasekmė" TLK-10-AM naudojamas tokiu pačiu būdu kaip naudojamas „vėlyvas poveikis“ TLK-9-CM. Ligos „padariniai“ arba  „pasekmė" arba „vėlyvas poveikis“ yra dabartinė būklė, kurią sukėlė anksčiau buvusi būklė.

Padarinių kodo naudojimui laiko apribojimų nėra. Liekamieji reiškiniai (padariniai) gali pasireikšti jau ligos pradžioje, pavyzdžiui neurologiniai sutrikimai, atsiradę po galvos smegenų infarkto, arba pasireiškę po kelių mėnesių ar metų, pavyzdžiui lėtinis inkstų nepakankamumas dėl inkstų tuberkuliozės.

Ligos padariniai yra vėlyvi, jei diagnozėje yra nurodoma:

• vėlyvas;

• senas;

• padarinys;

• dėl ankstesnės ligos;

• po ankstesnės ligos.

Kadangi padarinius sukėlusios būklės jau nėra, kodas numatytas nusakyti ūminei tos ligos formai yra nepriskiriamas.

Ligų padarinių kodavimui reikalingi du kodai: 

• liekamieji reiškiniai ar padarinio pobūdis (dabartinė būklė);

• padarinio priežastis (ankstesnė būklė).

 Liekamieji reiškiniai ar padarinio pobūdis yra nurodomi pirmieji, o po to nurodoma padarinio priežastis.

Vėlyvojo poveikio specifiniai kodai yra:

Yra svarbu įsitikinti, kad dabartinė būklė yra prieš tai buvusios ligos tiesioginė pasekmė ir kad dėl tos buvusios ligos šiuo metu skubus gydymas netaikomas.

Jei pacientas hospitalizuojamas chirurginiam gydymui, kuris dėl kokių nors priežasčių nebuvo atliktas ir pacientas išrašytas, koduoti reikėtų kaip nurodyta žemiau:

a. Chirurginis gydymas netaikytas dėl administracinių problemų: 

b. Kai hospitalizavimo priežasčiai nurodyti paprastai būtų priskiriamas Z kodas ir kai chirurginė operacija yra atšaukta.

c. Chirurginis gydymas netaikytas dėl kitų būklių ar komplikacijų, kurios buvo hospitalizavimo metu: 

Jei pacientas hospitalizuotas chirurginiam gydymui, tačiau jis nėra taikomas dėl hospitalizavimo metu pasireiškusios būklės, kuri turi būti gydoma stacionare, ta būklė turi būti nurodoma kaip pagrindinė diagnozė. Po to nurodomas būklės, dėl kurios buvo numatytas chirurginis gydymas, kodas ir kodas Z53 Asmens apsilankymas sveikatos apsaugos įstaigose dėl specialių procedūrų, kurios nebuvo atliktos. 

Įtariamos būklės yra koduojamos skirtingai ir tai priklauso nuo to, ar pacientas išrašytas į namus ar perkeltas į kitą ligoninę.

Išrašymas į namus

Jei išrašymo į namus metu dokumentuose nurodoma diagnozė yra apibūdinama kaip tikėtina, įtariama, galima ar naudojamas bet kuris kitas išsireiškimas, nusakantis abejonę dėl galutinės diagnozės, reikia atlikti sekančius veiksmus:

a. perduoti atvejį klinicistui nustatyti, ar vietoj abejotinos diagnozės gali būti nustatyta galutinė diagnozė;

b. jei klinicistas patvirtina, kad galutinė diagnozė nėra aiški, priskirti kodą remiantis žemiau nurodytais kriterijais:

jei atliktų tyrimų rezultatai yra neinformatyvūs ir dėl įtariamos būklės nepradėtas joks gydymas, priskirkite kodą pagal simptomą (-us).

Jei atliktų tyrimų rezultatai yra neinformatyvūs, tačiau gydymas buvo pradėtas, priskirkite kodą pagal įtariamą būklę.

Jei tyrimai buvo atlikti, o jų rezultatai nurodė galimą diagnozę, tačiau hospitalizavimo metu nebuvo pradėtas joks gydymas, priskirkite kodą pagal įtariamą būklę.

Perkėlimas į kitą ligoninę

Jei pacientas perkeliamas įtariamos būklės tolimesniam ištyrimui, siunčiančioji ligoninė turėtų priskirti įtariamos būklės kodą (pvz., meningitas). Taip pat priskiriamas kodas Z75.3 Sveikatos apsaugos priemonių neprieinamumas ir nepasiekiamumas kaip žymėjimas nurodantis, kad pacientas perkeliamas dėl įtariamos būklės. (Pastaba: šis kodas neturi būti naudojamas VISIEMS perkėlimams, nes išrašymo būklė suteikia šią informaciją).

Atvejo kodavimui siunčiančios ligoninės klinikiniai koduotojai turi naudoti tik perkėlimo metu turimą informaciją. Informacija, gauta iš ligoninės, į kurią pacientas buvo perkeltas, neturi būti naudojama priimant sprendimą dėl kodų suteikimo. Pavyzdžiui, pacientas perkeliamas su diagnoze „meningitas ?“, todėl atvejis koduojamas kaip meningitas. Jei iš ligoninės, kurioje vėliau buvo gydomas pacientas, gaunama epikrizė ir joje nurodoma, kad atlikus tyrimus meningito diagnozė nenustatyta, siunčiančioji ligoninė neturėtų keisti meningito kodo.

Psichinė sveikata

Dėl psichinės sveikatos gali hospitalizuoti ir kelis kartus kol pavyks nustatyti galutinę diagnozę. Kai dokumentuojama tik viena įtariama būklė, ši būklė turėtų būti koduojama kaip galutinė diagnozė. Kai dokumentuojama daugiau nei viena įtariama būklė ir nėra aišku, kuri iš įtariamų būklių yra pagrindinė diagnozė, taikomas ACS 0001 Pagrindinė diagnozė (Dvi ir daugiau diagnozės vienodai atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą).

„Kiti“ ir „nepatikslinti“ ar „liekamieji“ kodai įprastai naudojami būklėms, kurios specifiškai susietos su tais kodais.

Ketvirtojo ženklo lygmenyje išdėstoma taip:

Retkarčiais du paskutiniai kodai „8“ ir „9“ sudėti į vieną kodą, kuris apima ir „kitas“, ir „nepatikslintas“ būkles.

Penktojo ženklo lygmenyje išdėstoma taip:

Paskutiniai kodai neturėtų būti naudojami diagnozėms, kurios atrodo kaip niekur neklasifikuojamos, sužymėti.

Kai klinicistas naudoja terminus, kurių nėra TLK-10-AM, prašykite pateikti alternatyvius terminus, kurie yra TLK-10-AM. Jei nėra pateikta jokio kito aprašymo, taikoma kuri nors viena iš žemiau pateiktų strategijų. 

Kodai vadinami mišriais tais atvejais, kai vienas kodas naudojamas iš karto dviems diagnozėms arba diagnozei kartu su pasireiškimais ar su susijusiomis komplikacijomis klasifikuoti. Mišrūs kodai yra nustatomi, perskaičius įtraukties ir atmetimo pastabas sisteminiame sąraše.

Kombinuotus kodus priskirkite, kai tas kodas pilnai apibūdina diagnostinę būklę .

Daugybinis kodavimas (ACS 0027) neturėtų būti naudojamas, kai klasifikacijoje numatytas kombinuotas kodas aiškiai apibūdinantis visas dokumentuotos diagnozės sudedamąsias dalis. 

Nors yra tam tikrų argumentų, kodėl tas pats kodas turėtų būti naudojamas kelis kartus koduojant tą pačią būklę, siekiant atspindėti jos apimtis (pavyzdžiui, abipusė kojų venų varikozė I83.9, I83.9 arba abiejų rankų stipinkaulių distalinių galų lūžimas S52.51, S52.51), klinikiniai koduotojai neturėtų taikyti šios praktikos. Tas pats kodas gali būti pakartotinai naudojamas tik tų būklių gydymo procedūroms koduoti. 

Išsamiau apie daugybinį kodavimą: žr. ACS 0027 Daugybinis kodavimas.

Klinikiniai vaistų tyrimai

Klinikiniai tyrimai yra tyrimai su žmonėmis siekiant patikrinti, ar intervencija, įskaitant gydymą ar diagnostines procedūras, kurie kaip manoma galėtų padėti pagerinti asmens sveikatą, iš tiesų turi tokį poveikį. Į klinikinius tyrimus gali būti įtrauktas vaistų, chirurginių, terapinių ar profilaktinių procedūrų arba terapinių, profilaktinių ar diagnostinių prietaisų ar paslaugų tikrinimas (Nacionalinė sveikatos ir medicininių tyrimų taryba (2001), Nacionalinis pareiškimas dėl tyrimų su žmonėmis etikos tvarkos, 12 dalis – Klinikiniai tyrimai, NHMRC). 

Klasifikavimas

Kai nurodoma hospitalizavimo priežastis yra klinikiniai tyrimai, kodas Z00.6 Palyginamasis ir kontrolinis ištyrimas per klinikines tyrimų programas turėtų būti priskirtas kaip pagrindinė diagnozė.

Vaistų bandymas

Vaisto išbandymas individualiam pacientui (vaistų klinikiniai tyrimai, bandymų testai, provokaciniai testai, rijimo arba peroralinis testavimas) yra atliekamas, siekiant patikrinti konkretaus paciento atsaką į tam tikro vaisto skyrimą, alerginių reakcijų patikrinimą. Medikamentas, kuris yra įtariamas, kaip sukeliantis alergines reakcijas, yra pakartotinai skiriamas pacientui siekiant išsiaiškinti, ar iš tiesų yra tikra alergija vaistui. Šie vaistų tyrimai ar bandymai yra būtini, kai:

• pacientas nurodo alergiją konkrečiam vaistui ir

• gydymas šiuo specifišku vaistu yra būtinas ir

• alternatyvaus efektyvaus vaisto nėra. 

Vaistų terapinė stebėsena

Vaistų terapinė stebėsena – konkretaus vaisto koncentracijos kraujyje matavimas, siekiant nustatyti veiksmingiausią dozę individualiam pacientui.

Tokios stebėsenos daugeliui vaistų nereikia, nes klinikinis efektas gali būti lengvai pamatuotas (kraujospūdis, pulsas ir pan.). Vaistai, kuriems reikia stebėsenos, turi specialių savybių – daugelio jų terapinio taikymo sritis yra siaura. Kai vaisto koncentracija per maža, vaisto poveikis yra nepakankamas ir pacientui vėl atsiranda simptomai. Kai vaisto koncentracija viršija terapinę dozę, atsiranda blogi ar toksiniai pašaliniai reiškiniai. Vaistų stebėsena taip pat nustato vaistų tarpusavio sąveiką.

Išsamiau apie hospitalizavimo antikoaguliantų lygio stabilizavimą: ACS 0303 Sutrikusi koaguliacija dėl antikoaguliantų. 

Klasifikavimas

Kai vaistų bandymas ar terapinė vaistų stebėsena yra nurodoma kaip hospitalizavimo priežastis, pacientui nustatyta būklė turėtų būti nurodoma kaip pagrindinė diagnozė. Kodas Z00.6 Palyginamasis ir kontrolinis ištyrimas per klinikines tyrimų programas šiais atvejais yra nebūtinas.

Yra situacijų, kai reikia keleto kodų, kad būtų apibūdintos įvairios ligos sudedamosios dalys.

Kiekviena individuali sudedamoji dalis (t.y. kodas) nebūtinai turi atitikti ACS 0002 Gretutinės diagnozės apibrėžimą, tačiau dėl detalumo reikia užtikrinti, kad kodai apibūdintų visą medicininę koncepciją. Pagrindinis kodavimo tikslas yra:

Išversti medicininius teiginius į kodus

Gali tekti peržiūrėti kodų priskyrimą, jei ACS 0002 Gretutinės diagnozės kriterijų taikymo rezultatas – kodai nepilnai atspindi medicininius teiginius. Išversti kodus atgal į medicinines formuluotes yra geras būdas patikrinti suteiktų kodų tinkamumą.

Dažniausių sričių, kai naudojamas TLK-10-AM daugybinis kodavimas, naudojimo pavyzdžiai: 

• etiologija ir požymiai;

• vietinės infekcijos sukėlėjo identifikavimui;

• funkcinis navikų aktyvumas;

• navikų morfologija;

• pagrindinės ligos;

• nuodingos medžiagos;

• sužalojimų pobūdis ar apsinuodijimo priežastis, ar nepageidaujamas poveikis;

• cukrinis diabetas su komplikacijomis;

• komplikacijos po procedūrų. 

Žemiau nurodyti TLK-10-AM kodavimo sutartiniai ženklai padeda tinkamai priskirti daugybinius kodus:

1. Etiologijos ir požymių sutartiniai ženklai – „kryželių ir žvaigždučių“ sistema.

Etiologijos (sukeliančios priežasties) kodai yra pažymėti „kryželiu“, o požymių (ligos pasireiškimas) kodai „žvaigždute“. Priskirkite abu kodus tokiu eiliškumu: pirmiausiai nurodykite etiologijos kodą, po to – požymio kodą. 

Antraštės, kuriose terminas yra pažymėtas kryželiu, gali būti trijų skirtingų formų:

a. Kodas su simboliu (†) ir alternatyvus kodas su žvaigždute abu patenka į pirmąją antraštės eilutę - visi terminai klasifikuotini po šia antrašte yra klasifikuojami dvigubai ir jų alternatyvus kodas su žvaigždute yra visiems vienodas.

b. Kodas su simboliu (†) antraštėje yra nurodytas, bet alternatyvus kodas su žvaigždute nenurodytas – visi terminai klasifikuotini po šia antrašte yra klasifikuojami dvigubai, bet jų alternatyvūs kodai su žvaigždute yra skirtingi ir išvardinti prie kiekvieno termino. 

c. Pavadinime nenurodytas nei simbolis (†), nei alternatyvus kodas su žvaigždute – ši antraštė kaip visuma dvigubai neklasifikuojama, tačiau individualūs terminų įterpimai yra galimi – tokiais atvejais terminai yra pažymėti simboliu ir jiems suteikti alternatyvūs kodai. 

2. Instrukcinės sąlygos

Yra atvejų, kitokių nei kryželių ir žvaigždučių sistemoje, kai asmens būklei nusakyti galima panaudoti du TLK-10-AM kodus. Instrukcinės sąlygos, kaip pavyzdžiui „koduoti taip pat…“, „naudokite papildomą kodą…“, „pastaba…“, nurodo daugelį tokių situacijų.

„Koduokite taip pat sukeliančią ligą“ – priskirkite kodą tiek simptomui, tiek sukeliančiai priežasčiai, kur sukelianti priežastis yra nurodoma pirma.

„Naudokite papildomą kodą…“ tais atvejais kai reikia:

• nurodyti simptomą – priskirkite taip pat kodą nurodantį simptomą, tokį kaip pateikta pavyzdžiuose, išvardintuose sisteminiame sąraše, bet jais neapsiribojant.

• nurodyti sukėlėją – taip pat priskirkite kodą nurodantį mikroorganizmą, kuris yra būklės atsiradimo priežastis, jei žinomas. 

Taikykite daugybinio kodavimo instrukcijas kaip nurodyta sisteminiame sąraše. 

Yra eilė specialių sutartinių terminų TLK-10-AM sisteminiame sąraše, kuriuos turi suprasti klinikinis koduotojas ir tie, kas interpretuoja TLK-10-AM kodais pagrįstą statistiką.

„Apima" arba „Įtraukta" terminai

Po triženklių ir keturženklių kodų ar skirsnių pavadinimais dažniausiai yra išvardijamas tam tikras skaičius kitų diagnostinių terminų. „Apima" arba „Įtraukta" terminai yra pateikiami kaip diagnozių pavyzdžiai, kurie turėtų būti klasifikuojami pagal tą kodą ar skirsnį. „Apima" ar „įtraukta" terminai gali turėti nuorodą į skirtingas būkles ar būti sinonimai. Jie nėra kodo ar skirsnio subklasifikacija.

„Apima" arba „Įtraukta" terminai yra pirmiausiai išvardijami kaip kodo ar skirsnio turinio gairės. Daugelis išvardintų dalykų susiję su svarbiais ar dažnai pasitaikančiais terminais priklausančiais kodui ar skirsniui. Kitos yra ribinės būklės ar vietos išvardintos, kad būtų galima atskirti vieną subkategoriją nuo kitos.

„Išskyrus" arba „Neįtraukta" pastabos

Kai kuriuose skirsniuose yra būklių sąrašai prasidedantys žodžiu „Išskyrus" arba „Neįtraukta“. Šios „Išskyrus" arba „Neįtraukta“ pastabos būna nurodytos iš karto po skyriaus, bloko, kategorijos ar kodo pavadinimo. TLK-10-AM klasifikacijoje yra du „Išskyrus" pastabų tipai. „Išskyrus" pastabų reikšmes sukūrė Pasaulio sveikatos organizacija (PSO). Sudarant TLK-10-AM jos liko nepakitusios lyginant su TLK-10. Tai svarbus dalykas siekiant suprasti abu „Išskyrus" pastabų tipus, kurias PSO paprastai apibrėžia kaip:

Be to, kad būtų suprasti TLK-10 „Išskyrus" pastabų principai, būtina taip pat pasitikrinti pagrindinį kodavimo tikslą:

Išversti medicininius teiginius į kodus

Jei „Išskyrus" pastabų taikymo kodai nepakankamai apibūdina medicininius teiginius, gali būti, kad teks peržiūrėti kodų priskyrimą. Išversti kodus atgal į medicinines formuluotes yra geras būdas patikrinti priskirtų kodų tinkamumą.

Paprastas pavyzdys, kaip kodai išverčiami atgal į medicininiu teiginius:

1-asis „Išskyrus" pastabų tipas (Vienos būklės kodavimas, „būklė“ patenka kitur.)

Šios pastabos remiasi TLK-10 pavienių ir dauginių būklių kodavimo principais. Vienos būklės kodavimo principas yra taikomas kai kuriose šalyse, kuriose pranešama tik apie pagrindinę hospitalizavimo metu gydytą ar ištirtą būklę, t.y. hospitalizavimui apibūdinti naudojamas tik vienas kodas. Koduojant tik vieną būklę prarandama vertinga informacija. Australijoje naudojamas daugelio būklių kodavimas, kad hospitalizavimas būtų išsamiai, su visa būtina specifika, aprašytas.

Pasikartosime: svarbu vėl išversti kodus į medicininius teiginius siekiant patikrinti, ar visi kodai buvo priskirti. 

Dauginių būklių kodavimo atveju R02 turėtų būti panaudotas kaip papildomas kodas pilnai aprašyti diagnozę, nes kodas I73.0 nesuteikia informacijos apie gangreną.

2-asis „Išskyrus" pastabų tipas (Manoma, kad „būklė“ gali būti priskirta čia, bet taip nėra).

Būklės, pateiktos šiose „Išskyrus" pastabose, yra savo esme panašios į skirsnio, kuriame yra išvardytos sąvokos, todėl per klaidą gali būti priskirtos prie šio skirsnio.

„Išskyrus" pastabos visai nenurodo, kad LOPL su bronchektazėmis yra priskiriamas kodas J47 tik dėl šių priežasčių:

1. Jei išverčiate kodą J47 atgal į medicininį teiginį, šiame teiginyje nėra LOPL.

2. Bronchektazė nei panaši į LOPL, nei yra LOPL sudėtinė dalis, todėl J44 kodas nepriskiriamas, kaip tai ir nurodo „Išskyrus" pastaba.

3. Prie J47 nėra įtraukties sąlygų nurodančių, kad LOPL yra čia įtraukiama.

Terminų aprašymas

5 skyriuje Psichikos ir elgesio sutrikimai naudojami terminų aprašymai siekiant nurodyti skirsnių turinį. Ši priemonė yra taikoma, nes psichikos sutrikimų terminija yra labai įvairi, ypač tarp skirtingų šalių, ir tas pats pavadinimas gali būti naudojamas gana skirtingoms būklėms aprašyti. Žodynas nėra skirtas klinikiniams koduotojams.

Skliausteliai ( )

Skliausteliai yra naudojami keturiais būdais:

1. Skliausteliai yra naudojami papildomiems žodžiams, kurie seka po diagnostinio termino, įtraukti, tačiau neturi įtakos kodo numeriui, kuriam priskiriami žodžiai esantys už skliaustelių. Tokie žodžiai skliausteliuose yra vadinami neesminiais modifikatoriais.

2. Skliausteliai taip pat naudojami kodui, kuriam taikomos išimčių sąlygos, nurodyti. 

3. Skliausteliai naudojami TLK-10-AM sisteminio sąrašo blokų antraštėse triženkliam kodui tų kategorijų, kurios yra įtrauktos į tą bloką, nurodyti.

4. Skliausteliuose yra nurodomi kodai su kryželiu, žvaigždute pažymėtoje kategorijoje arba žvaigždute pažymėtam kodui, po kurio seka terminas pažymėtas kryželiu. 

Laužtiniai skliaustai [ ]

Laužtiniai skliaustai naudojami nurodyti sinonimams, alternatyviems žodžiams ar paaiškinančioms frazėms. 

Dvitaškis:

Dvitaškis naudojamas įtraukties („apima") ir neįtraukties („išskyrus") sąlygoms išvardinti, kai žodžiai esantys prieš dvitaškį yra nepakankami terminai, siekiant juos priskirti konkrečiam skirsniui. Prieš priskiriant prie skirsnio, tie nepakankami terminai turi būti papildyti vienu ar daugiau modifikuojančiais ar apibūdinančiais žodžiais, kurie nurodyti po nepakankamų terminų. 

Figūriniai skliaustai }

Figūriniai skliaustai įtraukties („apima") ir neįtraukties („išskyrus") sąlygų sąrašuose naudojami siekiant nurodyti, kad nei žodis prieš, nei žodis po nėra pakankamas terminas. Bet kuris terminas prieš figūrinius skliaustus turi būti apibūdintas vienu ar daugiau terminų sekančių po jo.

NOS ((jei) kitaip nenurodyta)

Raidės NOS yra trumpinys terminui „nepatikslinta“, „neklasifikuojama kitaip".

Kartais nepatikslintas terminas vis dėlto klasifikuojamas skirsnyje iki specifinės būklės. Taip yra todėl, kad medicininėje terminijoje dažniausiai pasitaikanti būklės forma yra žinoma pagal būklės pavadinimą ir tik rečiau pasitaikantys tipai yra patikslinami.

Į tokias prielaidas turėtų būti atkreiptas dėmesys siekiant išvengti netikslaus klasifikavimo. Atidus įtraukties sąlygų peržiūrėjimas atskleis kuriame etape padaryta prielaida dėl priežasties. Klinikiniai koduotojai turėtų būti atidūs ir nekoduoti termino kaip nepatikslinto, kol nėra visiškai aišku, kad nėra jokios išsamesnės informacijos, dėl kurios priskyrimas būtų tikslesnis.

Duomenų analitikai taip pat turėtų atkreipti dėmesį, kad kai kurios būklės priskirtos konkrečiai kategorijai, medicininiuose įrašuose nebuvo tokios konkrečios. Lyginant tendencijas laikui bėgant ir interpretuojant statistinius duomenis, svarbu turėti omenyje, kad prielaidos keičiantis TLK redakcijoms taip pat gali keistis. Pavyzdžiui prieš aštuntąją TLK redakciją buvo manoma, kad nepatikslinta aortos aneurizma atsirado dėl sifilio.

Neklasifikuojama kitur

Žodžių „neklasifikuojama kitur“ naudojimas triženklės kategorijos pavadinime įspėja, kad tam tikri specifiniai išvardintų būklių variantai gali būti kitose klasifikacijos vietose.

„IR“ pavadinimuose

„Ir“ naudojamas kaip „ir/arba“. Pavyzdžiui naudojant skirsnį A18.0† Kaulų ir sąnarių tuberkuliozė turi būti klasifikuojami atvejai „kaulų tuberkuliozė“, „sąnarių tuberkuliozė“ ir „kaulų ir sąnarių tuberkuliozė“.