Apsinuodijimas vaistais apima atsitiktinį vaistų vartojimą, savižudybės bei nužudymo tikslais, paskirtų vaistų, vartotų kartu su savarankiškai pasirinktais vaistais, sukeltą nepageidaujamą poveikį ir apsinuodijimą. Apsinuodijimams priklauso netinkamas vaistų vartojimas.
Apsinuodijimas priskiriamas kategorijoms T36–T50 Apsinuodijimai narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis. Šie kodai apibūdina apsinuodijimą sukėlusio vaisto tipą.
Papildomai prie apsinuodijimo kodo reikia suteikti gretutinės diagnozės kodą, kad nurodytumėte reikšmingus požymius (pvz., koma, aritmijos). Šios taisyklės išimtis yra perdozavimas insulinu, kuriam pirmiausia suteikiamas kodas E1-.64 (*Cukrinis diabetas su hipoglikemija) ir po jo gretutinės diagnozės – apsinuodijimo kodas (T38.3 Apsinuodijimas insulinu ir peroraliniais hipoglikeminiais [antidiabetiniais] vaistais) (žr. ACS 0401 Cukrinis diabetas ir gliukozės reguliacijos sutrikimas).
|
1 PAVYZDYS: |
|
Koma dėl kodeino perdozavimo. |
|
Kodai: |
|
Nepageidaujamas poveikis, atsiradęs teisingai vartojant tinkamus vaistus, apima alergines reakcijas, padidėjusį jautrumą, idiosinkrazijos reakcijas, vaistų tarpusavio sąveikos reakcijas (kai teisingai vartojamas kiekvienas iš tinkamų vaistų) ir panašias reakcijas, pirmiausiai įtraukiant tinkamą vaistų vartojimą.
Nepageidaujamo poveikio reakcijos, atsiradusios teisingai vartojant tinkamus vaistus, skirstomos pagal jų kilmę. Reikia suteikti išorinių priežasčių kodą, kad nurodytumėte nepageidaujamą poveikį sukėlusį vaistą arba medicininį veiksnį.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Gastritas, atsiradęs dėl paskirto aspirino vartojimo. |
|
Kodai: |
|
Jei nepageidaujamo poveikio reakcijos požymiai nepatikslinti, suteikite kodą T88.7 Nepatikslintas vaisto ar medikamento nepageidaujamas poveikis.
Pacientams, kuriems taikomas spindulinis gydymas, gali pasireikšti daugelis nepageidaujamo poveikio reakcijų praėjus kelioms dienoms arba mėnesiams po gydymo. Jos pasireiškia dėl spindulių poveikio savaime atsinaujinantiems audiniams, pvz., odai ir gleivinei, ir priklauso nuo gydymo taikymo srities ir jo planavimo. Dažniausia jos praeina savaime. Kai kurie šio ankstyvo nepageidaujamo poveikio pavyzdžiai:
gleivinės uždegimas;
opos burnoje;
ezofagitas;
pneumonitas;
proktitas;
viduriavimas;
kaulų čiulpų slopinimas.
Vėlyvas nepageidaujamas poveikis gali pasireikšti praėjus mėnesiams arba metams po spindulinio gydymo ir pasižymi lėtai proliferuojančių ląstelių netekimu ir lokaliu endarteritu, sukeliančiu išemiją ir proliferacinę fibrozę. Šis poveikis gali būti pastovus ir progresuojantis bei apima:
išemiją ir odos išopėjimą;
kaulo nekrozę ir lūžį;
cistitą;
plaučių fibrozę;
mielopatiją ir encefalopatiją;
nefropatiją;
minkštųjų audinių atrofiją.
Nepageidaujamo poveikio reakcijos, pasireiškusios tinkamai taikant spindulinį gydymą, skirstomos pagal jų kilmę, kartu su Y84.2 Radiologinė procedūra ir radioterapija ir Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis. Spindulinio gydymo sukeltam nepageidaujamam poveikiui suteikta daug specifinių diagnozės kodų.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Proktitas, atsiradęs dėl priešinės liaukos naviko spindulinio gydymo. |
|
Kodai: |
|
|
Kiti tinkami diagnozės kodai |
Kai kurie šie specifiniai diagnozių kodai TLK-10-AM gali būti priskirti kategorijoms „po procedūros“, tačiau tai netrukdo šiuos kodus naudoti nepageidaujamam poveikiui aprašyti.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Skoliozė dėl vaikystėje taikyto neuroblastomos spindulinio gydymo. |
|
Kodai: |
|
|
Kiti tinkami diagnozės kodai |
Kai nėra specifinio kodo su pavadinime esančiomis sąvokomis „radiacija“, „dėl radiacijos“ arba panašiomis, suteikite geriausiai būklę apibūdinantį kodą kartu su atitinkamais išorinių priežasčių kodais.
|
3 PAVYZDYS: |
|
Ezofagitas po plaučių karcinomos spindulinio gydymo. |
|
Kodai: |
|
|
Kiti tinkami diagnozės kodai |
Jei spindulinio gydymo nepageidaujamas poveikis nepatikslintas, suteikite kodą T66 Nepatikslintas radiacijos poveikis kartu su atitinkamais išorinių priežasčių kodais.
Kai būklė atsiranda dėl netinkamai taikytos radiacijos arba spindulinio gydymo medicinos pagalbos metu, suteikite geriausiai būklę apibūdinantį kodą, kaip nurodyta 1 ir 2 pavyzdžiuose, kartu su atitinkamais išorinių priežasčių kodais:
|
Per didelė spinduliuotės dozė, skirta atliekant gydymą |
|
|
Netyčinė paciento apšvita radiacija atliekant medicinos priežiūros procedūras |
|
|
Radiologiniai įrengimai, susiję su nelaimingais atsitikimais |
|
4 PAVYZDYS: |
|
Krūtinės ląstos nudegimai (KPP 4 %), dėl radiacijos perdozavimo krūties naviko spindulinio gydymo metu. |
|
Kodai: |
|
|
Kiti tinkami diagnozės kodai |
Nepageidaujamam poveikiui, atsiradusiam dėl vaisto vartojimo kartu su alkoholiu, reikia suteikti apsinuodijimo dviem medžiagomis kodą.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Sunkus kvėpavimo centro slopinimas, pavartojus sekobarbitalį kartu su alkoholiu (netyčia). |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) ir veiklos kodas (U73.-). |
Nepageidaujamam poveikiui, kuris atsirado vartojant paskirtą vaistą kartu su nepaskirtu, reikia suteikti apsinuodijimo dviem medžiagomis kodą.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Vėmimas krauju, atsiradęs netyčia pavartojus kartu varfariną (paskirtas) ir aspiriną (nepaskirtas). |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) ir veiklos kodas (U73.-). |
Jei pasireiškia nepageidaujamas poveikis dėl dviejų arba daugiau paskirtų vaistų vartojimo, abejoms medžiagoms reikia suteikti nepageidaujamo poveikio, atsiradusio teisingai vartojant tinkamus vaistus, kodus.
|
3 PAVYZDYS: |
|
Koma dėl kartu vartotų antihistamininių vaistų ir barbitūratų (kiekvienas paskirtas). |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) |
Pastaba: Jei TLK-10-AM specifinis vaistas nenurodytas, naudokite vaisto tipo kodą (pvz., antialerginiai vaistai).
Daugelis būklių gali pasireikšti procedūros metu arba po jos. Kai kurios iš jų laikomos „procedūros komplikacijomis“, nors kitos tokiomis nelaikomos. Galinčių pasireikšti būklių pavyzdžiai:
tiesiogiai susijusios su intervencija (pvz., (ne-) invazinės procedūros, chirurgija, anestezija, vaistai);
laikina būklė; būklė, dažnai atsirandanti po procedūros;
artimai susijusi su ligos eiga;
pasireiškusi po nepakankamos intervencijos (pvz., nepavykęs būklės gydymas);
susijusi su intervencijų kompleksu tarp ligos eigos ir intervencijos.
Šioms būklėms apibūdinti ligos istorijoje gali būti dokumentuoti nurodyti terminai, pvz., „intraoperacinis“, „pooperacinis“ arba „po procedūros“, tačiau joms reikia suteikti procedūros kodus tik tuo atveju, jei jos atitinka šį apibrėžimą:
Būklė arba sužalojimas, tiesiogiai susijęs su chirurgine arba procedūros intervencija.
Jei neįmanoma nustatyti, ar būklė atitinka procedūros komplikacijos apibrėžimą, jos taip koduoti negalima. Tokiais atvejais būklei suteikite kodą pagal ACS 0001 Pagrindinė diagnozė arba ACS 0002 Gretutinės diagnozės.
Radiacijos arba spindulinio gydymo nepageidaujamo poveikio klasifikavimo patarimą rasite ACS 1902 Nepageidaujamas poveikis.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Ligos istorijoje dokumentuota pooperacinė atelektazė, kuri pastebėta krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje, antra diena po pilvo operacijos. Išnyko savaime, netaikant jokio gydymo. |
|
Sprendimas: Atelektazei kodo nesuteikta, nes ji neatitinka nei gretutinės diagnozės, nei procedūros komplikacijos kriterijų. |
|
2 PAVYZDYS: |
|
Po abipusės kirkšnies išvaržos operacijos išsivystė ūminis šlapimo susilaikymas, dėl kurio reikia atlikti kateterizaciją. Pacientas taip pat serga gerybine priešinės liaukos hipertrofija. |
|
Sprendimas: Iš dokumentų negalima nustatyti, ar ūminis šlapimo susilaikymas tiesiogiai susijęs su chirurgija arba su gerybine priešinės liaukos hipertrofija, todėl jai negalima suteikti komplikacijos po procedūros kodo. Tačiau būklei suteiktas kodas, nes ji atitinka gretutinės diagnozės kriterijų. |
|
3 PAVYZDYS: |
|
Klubinės ir storosios skersinės žarnos anastomozės nesandarumas po dešiniosios hemikolektomijos, atliktos dėl aklosios žarnos karcinomos. Vėliau atliktos laparatomijos metu nustatytas lokalizuotas abscesas, kuris buvo drenuotas. |
|
Sprendimas: Anastomozės nesandarumas tiesiogiai susijęs su procedūra. Jį sukėlė absceso formavimasis. Tai atitinka procedūros komplikacijos kriterijų. |
TLK-10-AM naudojama daug terminų procedūros komplikacijoms apibūdinti. Dažniausiai jos susijusios su komplikacijos atsiradimo laiku.
Nelaimingas atsitikimas apibūdinamas kaip komplikacija, atsiradusi chirurginės arba medicinos pagalbos metu. Jis gali būti pastebėtas procedūros metu arba ją pabaigus.
|
4 PAVYZDYS: |
|
Chirurginio skaičiavimo metu trūko kempinės. Žaizda buvo pakartotinai patikrinta ir kempinė pašalinta. |
|
5 PAVYZDYS: |
|
Po pilvo chirurgijos pacientas gali nesveikti, kaip tikėtasi. Vėliau atlikus laparotomiją, buvo rastas ir susiūtas nedidelis žarnos įpjovimas (atsitiktinis pradūrimas pirminės procedūros metu). |
Komplikacijos po procedūros
Komplikacija po procedūros tai yra komplikacija, atsiradusi arba išliekanti po procedūros, kuri nebuvo matoma procedūros metu.
Padariniai
Komplikacijos padariniai tai dabartinė būklė, atsiradusi dėl anksčiau pasireiškusios procedūros komplikacijos.
|
6 PAVYZDYS: |
|
Raumenų nuovargis, atsiradęs dėl nervo sužalojimo, įvykusio prieš trejus metus procedūros metu, turėtų būti priskirtas padariniams. Tačiau, vidinio protezo pasislinkimas praėjus dviems metams po pradinės operacijos, turėtų būti priskirtas komplikacijai, nes jis neatsirado dėl anksčiau buvusios komplikacijos po procedūros. |
Pastaba: Šie pavyzdžiai neapima išorinių priežasčių ir ACHI klasifikacijos kodų.
Procedūros komplikacijoms, atitinkančioms nelaimingo atsitikimo arba komplikacijos po procedūros apibrėžimą, reikia suteikti diagnozės kodą iš vienos toliau nurodytų TLK-10-AM kategorijų:
|
Vidinės sekrecijos ir medžiagų apykaitos sutrikimai, pasireiškę po procedūrų, neklasifikuojami kitur |
|
|
Nervų sistemos ligos, pasireiškusios po procedūrų, neklasifikuojamos kitur |
|
|
Akies ir jos priedinių organų sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur |
|
|
Ausies ir speninės ataugos pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur |
|
|
Kraujotakos sistemos sutrikimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur |
|
|
Kvėpavimo sutrikimas po procedūrų, neklasifikuojamas kitur |
|
|
Po procedūrų išsivystantys virškinimo sistemos sutrikimai, neklasifikuojami kitur |
|
|
Raumenų ir skeleto pažeidimai po procedūrų, neklasifikuojami kitur |
|
|
Po atliktų procedūrų išsivystę lytinių ir šlapimo takų sutrikimai, neklasifikuojami kitur |
|
|
Chirurginės ir terapinio gydymo komplikacijos, neklasifikuojamos kitur |
|
7 PAVYZDYS: |
|
Ūminis inkstų nepakankamumas dėl nefrotoksinų poveikio operacijos metu, kuriam būtina dializė. |
|
Kodai: |
Inkstų nepakankamumas po procedūrų |
|
8 PAVYZDYS: |
|
Žaizdos infekcija po cholecistektomijos, penkta diena po operacijos, būtinas gydymas antibiotikais. |
|
Kodai: |
Žaizdos infekcija po procedūros |
Kai kuriais atvejais procedūrą tiesiogiai apibūdinti gali papildomas terminas vietoje bendrinio termino „po procedūrų“.
|
9 PAVYZDYS: |
|
Sunkus galvos skausmas dėl patvirtinto cerebrospinalinio skysčio nutekėjimo po juosmeninės punkcijos. |
|
Kodai: |
|
Suteikiant išsamesnį būklės patikslinimą, galima suteikti papildomą kodą iš 1 - 19 skyrių.
|
10 PAVYZDYS: |
|
Rektovaginalinė fistulė po buvusios tiesiosios žarnos apatinės priekinės rezekcijos dėl karcinomos. |
|
Kodai: |
|
|
11 PAVYZDYS: |
|
Endoftalmitas po intraokulinės kataraktos chirurgijos. |
|
Kodai: |
|
|
12 PAVYZDYS: |
|
Cistoskopija trigonito diatermijai. Cistoskopijos metu atsitiktinai buvo pažeista distalinė šlaplės dalis. Pažeidimas susiūtas cistoskopijos metu. Pacientui pakartotino gydymo epizodo metu po nelaimingo atsitikimo nepageidaujamas poveikis nepasireiškė. |
|
Kodai: |
|
|
13 PAVYZDYS: |
|
Pacientas, sergantis sinusinio mazgo silpnumo sindromu, hospitalizuotas tam, kad būtų implantuotas dviejų ertmių nuolatinis širdies stimuliatorius ir transveniniu būdu implantuoti elektrodai. Procedūros metu, tikrinant širdies stimuliatorių, išaiškėjo pulso generatoriaus gedimas, kurio negalima pašalinti perprogramuojant. Pakeistas pulso generatorius be pasekmių. |
|
Kodai: |
|
|
14 PAVYZDYS: |
|
Praėjus šešiems mėnesiams po krūties rekonstrukcijos procedūros po buvusios mastektomijos, pastebėta, kad pasislinko silikoninis krūties implantas. Implantas pakeistas. |
|
Kodas: |
Krūties protezo ir implanto mechaninė komplikacija |
Procedūrų komplikacijos padariniams būtini du kodai, kad apibūdintų diagnostinį komponentą:
liekamosios būklės arba padarinio kilmės (dabartinės būklės) kodas;
T98.3 Chirurginio ir terapinio gydymo komplikacijų, neklasifikuojamų kitur, padariniai
|
15 PAVYZDYS: |
|
Blauzdos lėtinis osteomielitas, atsiradęs dėl buvusios infekcijos po ortopedinio vidinės fiksacijos prietaiso uždėjimo. |
|
Kodai: |
|
Simptomai, atitinkantys procedūrų komplikacijų kriterijus
Kai procedūrų komplikacija yra simptomas, klasifikuojamas 18 skyriuje Simptomai, požymiai ir nenormalūs klinikiniai bei laboratoriniai radiniai, neklasifikuojami kitur, reikia suteikti atitinkamame skyriuje esantį specifinį „sutrikimas po procedūrų“ kodą, po kurio nurodyti simptomo kodą ir atitinkamus išorinių priežasčių kodus.
|
16 PAVYZDYS: |
|
Pakartotinai hospitalizuotas pacientas su disfagija po atliktos prieš vieną savaitę laparoskopinės Nissen fundoplikacijos. Atliktos stemplės balioninės diliatacijos rezultatai geri. |
|
Kodai: |
|
Kai simptomas atitinka procedūrų komplikacijos kriterijus ir jo negalima priskirti tam tikram simptomo po procedūrų kodui dėl to, kad tinkamame skyriuje nėra kategorijos „po procedūrų“ arba simptomas apima kelis kūno sistemų skyrius, reikia suteikti kodą T81.8 Kitos procedūrų komplikacijos, neklasifikuojamos kitur, po kurio nurodomas simptomo kodas ir atitinkamų išorinių priežasčių kodai.
Pastaba: Šiuose pavyzdžiuose ACHI klasifikacijos kodų nėra.
Toliau nurodytos atskiros TLK-10-AM esančios kategorijos skirtos procedūrų komplikacijų, nelaimingiems atsitikimams, komplikacijų po procedūrų ir padarinių specifinių tipų išorinių priežasčių kodavimui:
|
Nelaimingi atsitikimai ligoniams, kuriems teikiama chirurginė ir medicinos pagalba |
|
|
Medicininiai aparatai, kurių panaudojimas diagnostikai ir gydymui susijęs su nelaimingais atsitikimais |
|
|
Chirurginės ir kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu |
|
|
Chirurginės ir medicinos pagalbos, kaip išorinės priežasties, padariniai |
Įvykio vieta
Visoms procedūrų komplikacijoms būtinas įvykio vietos kodas. Jis privalo nurodyti išorinės priežasties pasireiškimo vietą, bet ne nepageidaujamo poveikio vietą. Pvz., nors pooperacinės žaizdos infekcija gali pasireikšti ir po paciento išrašymo, vis tiek reikia suteikti įvykio vietai kodą Y92.22 Įvykio vieta, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis, nes procedūra (išorinė priežastis) įvyko ligoninėje. Įvykio vietos kodas nenurodo vietos, kur pasireiškė žaizdos infekcija (šiuo atveju, ne ligoninėje), bet nurodo komplikacijos išorinės priežasties (t.y. procedūros) įvykio vietą.
Nelaimingi atsitikimai
Kodą iš bloko Y60–Y69 Nelaimingi atsitikimai ligoniams, kuriems teikiama chirurginė ir medicinos pagalba reikia suteikti, jei procedūros metu įvyksta komplikacija.
|
17 PAVYZDYS: |
|
Cistoskopija trigonito diatermijai. Cistoskopijos metu atsitiktinai buvo pažeista distalinė šlaplės dalis. Pažeidimas susiūtas cistoskopijos metu. Pacientui pakartotino gydymo epizodo metu po nelaimingo atsitikimo nepageidaujamo poveikio nepasireiškė. |
|
Kodai: |
|
|
18 PAVYZDYS: |
|
Kolonoskopija ir storojo žarnyno polipų kauterizacija. Procedūros metu pradurta storojo žarnyno sienelė ir pacientui išsivystė ūminis peritonitas. |
|
Kodai: |
|
Kodą iš bloko Y70–Y82 Medicininiai aparatai, kurių panaudojimas diagnostikai ir gydymui susijęs su nelaimingais atsitikimais reikia suteikti, jei komplikaciją tiesiogiai sukėlė prietaisas, protezas, implantas arba medžiaga, bet ne žmogaus intervencija ir jei nelaimingas atsitikimas įvyksta ir pastebimas procedūros metu.
|
19 PAVYZDYS: |
|
Pacientas, sergantis sinusinio mazgo silpnumo sindromu, hospitalizuotas tam, kad būtų implantuotas dviejų ertmių nuolatinis širdies stimuliatorius ir transveniniu būdu implantuoti elektrodai. Procedūros metu, tikrinant širdies stimuliatorių, išaiškėjo pulso generatoriaus gedimas, kurio negalima pašalinti perprogramuojant. Pakeistas pulso generatorius be pasekmių. |
|
Kodai: |
|
Komplikacijos po procedūrų
Kodą iš bloko Y83 – Y84 Chirurginės ir kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu reikia suteikti, jei komplikacija po procedūrų pasireiškia arba išlieka po procedūros ir jos nebuvo procedūros metu.
|
20 PAVYZDYS: |
|
Praėjus šešiems mėnesiams po krūties rekonstrukcijos procedūros po buvusios mastektomijos, pastebėta, kad pasislinko silikoninis krūties implantas. Implantas pakeistas. |
|
Kodai: |
|
|
21 PAVYZDYS: |
|
Žaizdos infekcija po cholecistektomijos, penkios dienos po operacijos. |
|
Kodai: |
|
Padariniai
Kodą iš kategorijos Y88 Chirurginės ir terapinės pagalbos padariniai, kaip išorinė priežastis reikia suteikti, jei komplikacija yra dabartinė būklė, atsiradusi po buvusios procedūrų komplikacijos.
|
22 PAVYZDYS: |
|
Blauzdos lėtinis osteomielitas, atsiradęs dėl buvusios infekcijos po ortopedinio vidinės fiksacijos prietaiso uždėjimo. |
|
Kodai: |
|
Toliau pateiktos gairės taikomos:
Jei dokumentuose neteigiama, kad būklė pasireiškė kaip pradinės chirurgijos komplikacija, koduojama tik viena būklė.
Jei dokumentuose aiškiai teigiama, kad būklė pasireiškė kaip pradinės chirurgijos komplikacija, būklei reikia suteikti procedūrų komplikacijos arba komplikacijos po procedūros kodą.
|
23 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas dėl skausmo po buvusios tonzilektomijos. |
|
Kodai: |
|
Taip pat žr. ACS 1807 Skausmo diagnozės ir skausmo gydymo procedūros.
Daugeliui komplikacijas nurodančių 15 skyriaus Nėštumas, gimdymas ir laikotarpis po gimdymo kodų nereikia suteikti papildomo išorinių priežasčių kodo, nes sąvoka jau yra nurodyta ligos kode.
|
24 PAVYZDYS: |
|
Su anestezija susijęs sunkus galvos skausmas normalaus gimdymo per makštį metu, taikant nervų blokadą. |
|
Kodas: |
Spinalinės ir epidurinės anestezijos sukeltas galvos skausmas gimdant |
Tačiau, TLK-10-AM nėra susitarimo, draudžiančio naudoti išorinės priežasties kodą su kai kuriais šiame skyriuje esančiais kodais. Todėl galima naudoti išorinės priežasties kodą kartu su akušeriniu (-iais) kodu (-ais), jei jis suteikia išsamesnės informacijos.
|
25 PAVYZDYS: |
|
Cezario pjūvio metu pradinė incizija pratęsta iki viršutinės gimdos kaklelio dalies. Dėl to įplyšo gimdos kaklelis. Plyšimą reikia susiūti |
|
Kodai: |
|
Infekcijos, susijusios su intravenine prieiga, gali būti apibūdintos kaip lokalios arba sisteminės. Lokalias infekcijas rodo paraudimas (eritema), patinimas (edema), pūlingos išskyros, skausmas ir galimas karščiavimas. Terminų, pvz., „paraudimas“ ir (arba) „patinęs“, dokumentacija neapibrėžia lokalios infekcijos sąvokos jei nenurodyta kitų infekcijos požymių.
Gali būti sunku atskirti sistemines infekcijas, susijusias su intraveninės prieigos prietaisais. Ji gali pasireikšti tik nežymiu karščiavimu ir padidėjusiu leukocitų skaičiumi kraujyje. Paprastai, lokalios infekcijos labiau susijusios su prieigos įtaiso buvimu (t. y., kateterio įterpimas), nei su infuzijos, transfuzijos arba injekcijos procedūra.
„Infekcija dėl arba atsiradusi dėl infuzijos…“ koduojama T80.2 Infekcijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos, tuo tarpu „infekcija dėl įtaiso…, kateterio, infuzijos“ – T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų.
Jei dokumentuota „užkrėsta intraveninė prieigos sritis“ arba kitas klinikinis įrodymas, nurodantis lokalią infekciją, suteikite:
T82.7 Infekcija ar uždegiminė reakcija dėl kitų širdies ir kraujagyslių prietaisų, implantų ir transplantatų kartu su specifinės būklės, jei žinoma (pvz., celiulitas), kodu;
Y84.8 Kitos medicininės procedūros kaip priežastis ligonio nenormalių reakcijų ar vėliau įvykusių komplikacijų, neminint nelaimingo atsitikimo procedūros metu (jei įterpimas nebuvo atliekamas kaip atvira chirurginė procedūra)
Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis
Kai dokumentuota, kad infekcija yra sisteminė ir susijusi su infuzijos, transfuzijos arba injekcijos procedūra (vietoje prieigos įtaiso), suteikite:
T80.2 Infekcijos po infuzijos, transfuzijos ir gydomosios injekcijos, kartu su specifinės būklės, jei žinoma (pvz., sepsis) kodu;
Y84.8 Kitos medicininės procedūros (jei įterpimas nebuvo atliekamas kaip atvira chirurginė procedūra)
Y92.22 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sritis
Taip pat žr. ACS 0110 Septicemija.
Žaizdos infekcija yra chirurginės žaizdos infekcija, iš kurios drenuojamos arba paimamos pūlingos išskyros. Į šią sąvoką neįeina reakcija aplink susiuvimo medžiagą ir jos koduoti nereikia.
TLK-10-AM paviršinės ir giliosios žaizdos infekcijos nesiskiria, išskyrus tuos atvejus, kai infekciją sukelia protezas, implantas arba transplantatas. Paviršinės ir giliosios žaizdos infekcijos priskiriamos T81.41 Žaizdos infekcija po procedūros.
|
26 PAVYZDYS: |
|
Odos žaizdos infekcija (paviršinė) po procedūros, atlikus totalinį klubo sąnario pakeitimą. Protezo infekcija neįrodyta. |
|
Kodai: |
|
Kai aiškiai dokumentuota, kad infekcija atsirado dėl arba ją sukėlė protezas, implantas arba transplantatas, reikia suteikti su infekcija susijusį kodą iš T82 - T85 kategorijų.
|
27 PAVYZDYS: |
|
Pacientui prieš 2 mėnesius implantavo nuolatinį širdies stimuliatorių. Hospitalizuotas sistemos pakeitimui dėl užkrėstų laidų. |
|
Kodai: |
|
Esant galvos sužalojimams, pvz., lūžiams, intrakranijiniams sužalojimams ir aprašytiems sąmonės netekimams, reikia suteikti kodus kiekvienam sužalojimo tipui (pvz., lūžiams (S02.-), intrakranijiniams sužalojimams (S06.1–S06.9) ir sąmonės netekimui (S06.01–S06.05)).
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas patyrė akytkaulio lūžimą (rentgenas) ir susidarė didelė subduralinė kraujosruva (KT). Aprašytas nepatikslintos trukmės sąmonės netekimas. |
|
Kodai: |
|
Jei be kitų kaukolės ir intrakranijinių sužalojimų buvo aprašytas ir sąmonės netekimas, papildomai suteikiamas kodas iš S06.01–S06.05 (Smegenų sukrėtimas).
Sutrenkimas ir „galvos sužalojimas“
Kodą S06.00 Sukrėtimas reikia suteikti tik tais atvejais, jei gydytojas aprašė tik „sutrenkimą“, be kitų sąmonės būklės apibūdinimų arba paaiškinimų.
S09.9 Nepatikslinti galvos sužalojimai, nepatikslintas reikia naudoti „galvos sužalojimo“ ir „uždaro galvos sužalojimo“ diagnozei, jei nedokumentuotas patikslintas intrakranijinis sužalojimas. Laikoma, kad „galvos sužalojimas“ yra savarankiška būsena arba būklė, kurią reikia koduoti, jei reikia, kartu su galvos (bet kuriais) įplėšimais arba atviromis žaizdomis.
|
Pastaba: |
Jei „sutrenkimas“, „galvos sužalojimas“ arba „uždaras galvos sužalojimas“ nurodomas kartu su sąmonės netekimo patikslinimu, kodą reikia suteikti tik sąmonės netekimui (S06.01–S06.04). |
|
2 PAVYZDYS: |
|
Pacientui diagnozuotas uždaras galvos sužalojimas. Nurodytas trijų valandų trukmės sąmonės netekimas. |
|
Kodai: |
Vidutinės trukmės sąmonės netekimas [nuo 30 minučių iki 24 valandų] |
|
3 PAVYZDYS: |
|
Pacientui diagnozuotas uždaras galvos sužalojimas. Pacientas patyrė sunkų sutrenkimą su nurodytu trijų valandų trukmės sąmonės netekimu. Galvos KT parodė intracerebrinį kraujo išsiliejimą. |
|
Kodai: |
|
|
4 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas dėl galvos sužalojimo stebėjimui, sąmonės netekimo nebuvo. Galvos KT normali. Pakauškaulio srityje esantys įplėšimai susiūti, taikant vietinę anesteziją. |
|
Kodai: |
|
Kai galvos sužalojimas nedokumentuotas, naudokite toliau nurodytus simptomų kodus:
|
Mieguistumas (somnolencija) |
|
|
Sustingimas (stuporas) |
|
|
Koma, nepatikslinta |
|
5 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas po motorinės priemonės nelaimingo atsitikimo dėl pilvo skausmo, bet galvos sužalojimas nenurodytas. Paciento sąmonės būklė po 24 valandų pablogėjo. Tačiau galvos KT pokyčių neparodė. Vėliau pacientui diagnozavo riebalų emboliją ir jis išbuvo komoje tris dienas. |
|
Kodai: |
|
Kodą S06.9 Intrakranijinis sužalojimas, nepatikslintas reikia naudoti retai ir tik tada, kai iš įrašo negalima gauti tikslesnės diagnozės.
Dabartinis sužalojimas – sužalojimas, kuris dabar gydomas arba gydymas netrukus bus baigtas. Dabartinio sužalojimo pradinio ir pakartotinio gydymo epizodams pagrindine diagnoze nurodomas dabartinio sužalojimo kodas. (Taip pat žr. ACS 1911 Nudegimai).
Senas sužalojimas – jau išgydytas sužalojimas. Tačiau po gydymo sutriko funkcionalumas ir todėl būtina tęsti gydymą. Vadovaukitės vėlyvo poveikio taisykle, esančia ACS 1912 Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio ir kitų išorinių priežasčių padariniai.
(Taip pat žr. ACS 1319 Kelio menisko arba raiščio plyšimas, jei kitaip nenurodyta.)
Jei tik įmanoma, sužalojimams reikia suteikti atskiros srities arba atskiro tipo kodus.
Dauginių sužalojimų kombinacijų kategorijos T00–T07 Kelių kūno sričių sužalojimai ir sužalojimų kodai, kuriems dažnai suteikiamas ketvirtas ženklas „7“, naudojami tik tada, kai koduojamų sužalojimų skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių. Tokiais atvejais reikšmingiems sužalojimams naudokite atskiros srities arba tipo kodus ir daugines kategorijas ne tokiems sunkiems sužalojimams koduoti (pvz., dauginių vietų paviršiniai sužalojimai, dauginių vietų atviros žaizdos ir patempimo bei įtempimo sužalojimai). Tai užtikrins, kad visos reikšmingos būklės suskaičiuotos ir kode nurodyta tiksli sužalojimo kilmė.
(Taip pat žr. ACS 0027 Daugybinis kodavimas.)
|
1 PAVYZDYS: |
|
Židininis galvos smegenų sumušimas, trauminė ausies amputacija, sąmonės netekimas, veido, kaklo bei peties sumušimas ir skruosto bei šlaunies įplyšimas. |
|
Kodai: |
|
|
Šiame pavyzdyje, kur įmanoma, S09.7 Dauginiai galvos sužalojimai ir T01.8 Žaizdos, apimančios kitus kūno sričių derinius kodai nenurodomi kaip atskiri. |
Esant dauginiams patikslintiems sužalojimams, didžiausią grėsmę gyvybei keliančią būklę nurodykite pagrindine diagnoze. Jei įraše nenurodyta sunkiausia būklė, reikia kreiptis į klinicistą patikslinimo.
Jei įplyšimas apima nervo ir sausgyslės pažeidimą, kodus reikia skirstyti kaip nurodyta toliau:
įplyšimas su nervo pažeidimu sunkus
įplyšimas su sausgyslės pažeidimu vidutinio sunkumo
nekomplikuotas įplyšimas lengvas
Kraujagyslių sužalojimo svarbiausias veiksnys yra galimas galūnės netekimas arba funkcijos sutrikimas. Šiomis aplinkybėmis, jei gali būti pažeisti kartu arterija ir nervas, pirmenybę reikia teikti arterijų pažeidimui, po jo – nervo pažeidimui, o tada – įplyšimui. Jei nėra galūnės netekimo galimybės, bet pažeisti arterija ir nervas, dėl teisingo skirstymo reikia pasitarti su klinicistu.
Smurto atvejais, kai dokumentacijoje teigiama, kad sužalojimas (-ai) įvyko dėl aplaidaus ir (arba) blogo elgesio, specifiniam sužalojimui (pvz., lūžusi ranka) reikia suteikti pagrindinės diagnozės kodą. Taip pat reikia suteikti išorinės priežasties kodą, kad būtų aprašytas sužalojimo (-ų) mechanizmas.
Kai kita, nei sužalojimas, būklė atsiranda dėl aplaidaus ir (arba) blogo elgesio, specifinei būklei (pvz., bloga mityba) reikia suteikti pagrindinės diagnozės kodą. Suteikite gretutinės diagnozės kodą iš kategorijos T74 Blogo elgesio sindromai. Jei tinka, reikia suteikti išorinės priežasties kodą iš Y06 Vienišumas ir apleistumas arba Y07 Kiti blogo elgesio sindromai.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Vyresniojo amžiaus pacientas su bendruoju išsekimu dėl sūnaus aplaidumo (kuris taip pat yra ir paciento globėjas) |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) ir veiklos kodas (U73.-). |
Jei hospitalizuojamas pacientas, įtariant, kad patirtas suaugusiojo arba vaiko smurtas arba hospitalizuojamas „vaikas, esantis rizikoje“, nesant dokumentuotiems dabartiniams sužalojimams arba su netinkamu elgesiu susijusioms būklėms, pagrindinei diagnozei reikia suteikti kodą iš kategorijos T74 Blogo elgesio sindromai.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Įtariama, kad vaiko atžvilgiu buvo taikomas tėvų fizinis smurtas. Su smurtu susijusių sužalojimų arba būklių nesimato. |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) ir veiklos kodas (U73.-). |
Dėl šio klausimo subtilumo buvusio įvykio kodus reikia suteikti tik tuo atveju, kai jie yra pagrįsti ligos istorijoje ir tiesiogiai susiję su tuo gydymo epizodu.
Kai dokumentuotas patirtas smurtas be vėlesnio patikslinimo, reikia suteikti kodą Z91.8 Kiti buvę patikslinti rizikos faktoriai, neklasifikuojami kitur. Tačiau, jei dokumentuotas vaikystėje patirtas seksualinės arba fizinės kilmės smurtas, jį reikia koduoti kaip nurodyta toliau:
Vaikystėje patirtas seksualinis smurtas
Z61.8 Kiti vaikystėje patirti neigiami įvykiai kodą reikia suteikti kitur neklasifikuotai dokumentacijai, pvz., „patirtas seksualinis smurtas“. Jei žinomas seksualinio smurto kaltininkas, suteikite tinkamą kodą Z61.4 Problemos, susijusios su įtariamu vaiko seksualiniu išnaudojimu, kurį įvykdė artimiausios aplinkos asmuo arba Z61.5 Problemos, susijusios su įtariamu vaiko seksualiniu išnaudojimu, kurį įvykdė ne artimiausios aplinkos asmuo
Vaikystėje patirtas fizinis smurtas
Reikia suteikti kodą Z61.6 Problemos, susijusios su įtariamu vaiko fiziniu išnaudojimu
Jei hospitalizuojamas asmuo, paveiktas vaiko patirto smurto (bet ne nukentėjusysis), konsultavimui arba patarimui, arba gydymui, suteikite kodą Z61.6 Problemos, susijusios su įtariamu vaiko fiziniu išnaudojimu.
Jei hospitalizuojamas asmuo, bet ne nukentėjusysis arba skriaudėjas, konsultavimui arba patarimui, arba gydymui dėl patirto sutuoktinio arba partnerio smurto, suteikite kodą Z63.0 Santykių su sutuoktiniu ar partneriu problemos.
Jei hospitalizuojami nukentėjusiojo arba skriaudėjo giminės (kiti, nei sutuoktinis arba partneris), arba draugai, konsultavimui arba patarimui, arba gydymui dėl patirto sutuoktinio arba partnerio smurto, suteikite kodą Z63.79 Kitos stresinės situacijos, veikiančios šeimą ir šeimos santykius.
Būklėms, apibūdintoms kaip „odos netekimas“, būtinas klinicisto išaiškinimas, nes šis apibūdinimas nepaaiškina, ar šis odos netekimas susijęs su dabartine atvira žaizda, ar tai yra atviros žaizdos padarinys.
Nudegimų apibrėžimas „laipsniais“ Australijoje nelaikomas kliniškai reikšmingu. Dabartinė terminologija nurodo nudegimo „storį“, kuris gali būti dalinis arba visas.
Prieš suteikdami eritemos kodą, koduotojai turėtų pasitarti su klinicistu, nes terminas „paviršinis“ gali būti naudojamas apibūdinti kaip eritemai, taip ir pūslėms (dalies odos storio). Jei negaunama klinikinio patarimo, „paviršiniam“ nudegimui, aiškiai nepatikslintam kaip eritema, reikia suteikti dalies odos storio (pūslės, epidermio netekimas) nudegimo kodą.
Nudegimas saulės spinduliais priskiriamas:
|
Nudegimas saulės spinduliais, sukeliantis eritemą |
|
|
Dalies odos storio nudegimas saulės spinduliais |
|
|
Viso odos storio nudegimas saulės spinduliais |
Įsidėmėkite, kad išorinė priežastis jau apibrėžta koduose L55.- Nudegimai saulės spinduliais, todėl jai atskiro kodo suteikti nebūtina. (Taip pat žr. ACS 2001 Išorinės priežasties kodo naudojimas ir skirstymas).
Tačiau, nudegimui saulės spinduliais, kai dokumentuotas kūno paviršiaus plotas, suteikite kodą iš kategorijos T31.- Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą ir X32.- Saulės šviesos poveikis.
Pirmiausia kodą suteikite labiausiai nudegimo paveiktai sričiai. Pvz., pirmiausia kodą reikia suteikti viso odos storio nudegimui, o po jo – dalies odos storio nudegimui. Net jei dalies odos storio nudegimas paveikė didžiąją kūno paviršiaus ploto (KPP) dalį, vis tiek, pirmiausia turi būti koduojamas viso odos storio nudegimas.
Esant to paties odos storio dauginiams nudegimams, pirmiausiai kodą reikia suteikti didžiąją KPP dalį užimančiam nudegimui.
Nudegimams, kuriems reikia transplantato, kodą reikia suteikti prieš kitus, nereikalaujančių transplantato, nudegimų kodus.
Jei tik įmanoma, nudegimams reikia suteikti atskirų sričių kodus.
Pvz., dalinio odos storio pilvo sienos ir tarpvietės nudegimams reikėtų suteikti:
|
Liemens ne viso odos storio nudegimas [pūslės, epidermio netekimas], pilvo siena ir
|
|
|
Liemens ne viso odos storio nudegimas [pūslės, epidermio netekimas], lyties organai [išoriniai] vietoje kodo
|
|
|
Kelių sričių nudegimai, kai minimi tik ne viso odos storio nudegimai |
Tos pačios srities, bet skirtingo odos storio nudegimams reikia suteikti didžiausio storio nudegimų kodą.
Pvz., kulkšnies dalinio ir viso odos storio nudegimui reikia suteikti kodą:
|
Čiurnos ir pėdos viso odos storio nudegimas |
Jei koduojamų įvykių skaičius viršija didžiausią galimą diagnozių kodų laukų skaičių, galima naudoti dauginių nudegimų kodus, užtikrinant, kad visoms reikšmingoms būklėms būtų suteiktas kodas ir jos būtų priskirtos AR-DRG. Jei būtina suteikti dauginius kodus, naudokite juos dalies odos storio nudegimams kartu su tikslesniais viso odos storio nudegimų kodais.
Kiekvienam nudegimui, kuriam suteiktas kodas iš T20–T25 Kūno išorinio paviršiaus nudegimai, klasifikuojami pagal sritį arba T29 Kelių kūno sričių nudegimas (t.y. akys ir vidaus organai neįtraukti) reikia suteikti kodą iš kategorijos T31 Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą, kad būtų nurodytas pažeisto kūno paviršiaus plotas (KPP) procentais. Kodas T31 svarbus grupuojant AR-DRG bei turi būti suskirstytas, kad užtikrintų įtraukimą į grupavimo procesą. Paprastai jis suteikiamas po paskutiniojo srities kodo.
Kodas T31 Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą, visada turi būti penkiaženklis. Penktasis ženklas „0“ nurodo mažesnį, nei 10 % viso odos storio nudegimą arba nepatikslintą viso odos storio komponentą. Ketvirtasis ženklas yra visų atskirų sričių kūno paviršiaus ploto procentinė išraiška. Informaciją apie KPP turi suteikti medicinos personalas nudegimų schemoje.
Bet kuriam inhaliaciniam sužalojimo komponentui reikia suteikti kodą iš kategorijos T27 Kvėpavimo takų nudegimas. T31 Nudegimai, klasifikuojami pagal pažeistą kūno paviršiaus plotą negalima naudoti su kategorijos T27 Kvėpavimo takų nudegimas ir T28 Kitų vidaus organų nudegimas kodais, išskyrus tuos atvejus, kai kartu yra ir kūno paviršių nudegimas.
Paprastai, esant nudegimams, pagrindinei diagnozei suteikiami kodai iš kategorijos T27 – T28, išskyrus tuos atvejus, kai klinicistas aiškiai reikšmingiausia diagnoze dokumentavo kvėpavimo sistemos nudegimą (-us).
Kodą reikia suteikti tik nudegimų tvarstymams, kurie atliekami, taikant anesteziją (išskyrus lokalią anesteziją, žr. ACS 0042 Procedūros, įprastai nekoduojamos). Vieno operacinio epizodo metu atliktam nudegimų dauginiam tvarstymui arba dauginiam žaizdų išvalymui reikia suteikti tik vieną kodą.
Jei vieno operacinio epizodo metu atliekami tos pačios srities tvarstymas (-ai) ir žaizdų išvalymas (-ai), kodą suteikite tik žaizdų išvalymui. Suteikite kodą, nurodantį visą išvalytą plotą (žr. bloką [1627] Nudegimo žaizdos negyvybingų audinių pašalinimas).
Jei vieno operacinio epizodo metu:
atliekamas vienos srities žaizdos išvalymas, o kitos – tvarstymas, suteikite vieną kodą žaizdos išvalymui, o kitą – tvarstymui.
atliekamas dauginių sričių žaizdų išvalymas ir dauginių sričių tvarstymas, suteikite vieną kodą žaizdų išvalymui, o kitą – tvarstymui.
Kodai suteikti, kad nurodytų bendrą paviršiaus, kur buvo atliktas žaizdų išvalymas ar perrišimas, plotą (žr. blokus [1600] Nudegimo žaizdos tvarstymas ir [1627] Nudegimo žaizdos negyvybingų audinių pašalinimas).
Hospitalizavimams dėl tvarsčių pakeitimo suteikite kodą Z48.0 Chirurginių tvarsčių ir siūlių priežiūra. Turi būti suteiktas atitinkamas nudegimo, kaip gretutinės diagnozės, kodas.
Vėlesniems hospitalizavimams dėl nudegimų transplantatų ir žaizdų išvalymo pagrindinei diagnozei reikia suteikti atitinkamą nudegimo kodą, išskyrus tuos atvejus, kai hospitalizuojama gydyti komplikaciją arba vėlyvą poveikį, kurių pobūdis turėtų būti laikomas pagrindiniu (pvz., randinės kontraktūros).
Įprastai klinikinėje praktikoje nudegusių pacientų infekcijos gydomos profilaktiškai. Todėl prieš suteikdami kodą visada pasitarkite su klinicistu. Jei dokumentuota nudegimo infekcija, suteikite kodą T79.3 Potrauminė žaizdos infekcija, neklasifikuojama kitur ir kodą iš B95-B97 Infekcines ligas sukeliančios bakterijos, virusai ir kiti sukėlėjai, sukėlėjui nurodyti, jei žinomas.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas dėl viso odos storio plaštakos nudegimo (4 % KPP), nusiplikius karštu vandeniu. 10-tą dieną nudegimo vietoje pasireiškė infekcija. Pasėlyje išaugo auksinis stafilokokas (Staphylococcus aureus). Žaizda buvo sutvarstyta ir pacientui paskirti antibiotikai. Jis buvo išrašytas. |
|
Kodai: |
|
Sužalojimo „padarinys“ yra dabartinė būklė, kurią sukėlė anksčiau įvykęs sužalojimas, apsinuodijimas, toksinis poveikis arba kita išorinė priežastis.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Stemplės susiaurėjimas dėl buvusio druskos rūgšties prarijimo. |
Padarinio kodo naudojimas neribojamas laiko atžvilgiu. Liekamoji būklė gali pasireikšti iškart po ūminės fazės, pvz., atplyšę sąnario audiniai sąnario ertmėje dėl buvusio lūžio, arba gali pasireikšti praėjus mėnesiams arba metams, pvz., rando formavimasis dėl buvusio sausgyslės plyšimo.
Sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio arba kitų išorinių priežasčių padariniai gali būti dokumentuojami vienu iš toliau nurodytų būdų:
vėlyvas (kažko poveikis);
senas;
kažko padarinys;
dėl buvusio gydymo epizodo metu pasireiškusių sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio arba kitų išorinių priežasčių;
po buvusio gydymo epizodo metu pasireiškusių sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio arba kitų išorinių priežasčių.
Kai padarinį sukėlusi pagrindinė priežastis nėra dabartinė būklė, ūminiam sužalojimui, apsinuodijimui, toksiniam poveikiui arba kitai išorinei priežasčiai kodas nesuteikiamas.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Hospitalizavimas dėl sausgyslės atstatymo po prieš dvi savaites įvykusio rankos piršto sausgyslės įplėšimo nėra padarinys, nes įplyšimas vis dar išlieka ir yra gydomas. |
Ūminių sužalojimų, apsinuodijimų, toksinio poveikio arba kitų išorinių priežasčių padarinių kodavimui reikia trijų kodų:
išliekanti padarinio būklė arba kilmė (dabartinė būklė);
padarinio priežastis (buvusi būklė)
sužalojimo, apsinuodijimo, toksinio poveikio ir kt. išorinė priežastis.
Pirmiausia seka padarinio liekamoji būklė arba kilmė, po jos – vėlyvo poveikio priežastis.
|
3 PAVYZDYS: |
|
Nesugijęs stipinkaulio lūžimas, įvykęs nukritus nuo kopėčių dažant namą. |
|
Kodai: |
|
|
Atitinkamas įvykio vietos kodas (Y92.-) |
|
Sužalojimų padarinių diagnozių kodai: |
|
Galvos sužalojimų padariniai |
|
|
Kaklo ir liemens sužalojimų padariniai |
|
|
Rankos sužalojimų padariniai |
|
|
Kojos sužalojimų padariniai |
|
|
Sužalojimų, apimančių kelias ir nepatikslintas kūno sritis, padariniai |
|
|
Nudegimų ir nušalimų padariniai |
|
|
Apsinuodijimų narkotikais, vaistais ir biologinėmis medžiagomis padariniai |
|
|
Nemedicininės paskirties medžiagų toksinio poveikio padariniai |
|
|
Kitų ir nepatikslintų išorinių priežasčių poveikių padariniai
|
|
Išorinių priežasčių padarinių diagnozių kodai: |
|
Transporto įvykių padariniai |
|
|
Kitų nelaimingų atsitikimų padariniai |
|
|
Tyčinio susižalojimo, pasikėsinimo ir įvykio, kurio ketinimas nepatikslintas, padariniai |
|
|
Chirurginės ir medicinos pagalbos, kaip išorinės priežasties, padariniai |
|
|
Kitų išorinių priežasčių padariniai |
Vėlesnis sužalojimų gydymas (pvz., ortopedinės vielos pašalinimas) nepriskiriamas pradinio sužalojimo padariniui. Tokiems atvejams reikia suteikti atitinkamą Z kodą, apibūdinantį vėlesnio gydymo poreikį (pvz., Z47.0 Stebėjimas po lūžgalius fiksuojančios plokštelės ir kitų vidinių fiksuojančių įtaisų pašalinimo ) kartu su atitinkamu procedūros kodu.
Nuneriantis sužalojimas yra su trauma susijęs odos ir poodinio audinio nunėrimas nuo fascijos. Jis gali būti visiškas arba dalinis.
Visiško tipo reiškia, kad odos ir poodinio audinio lopas visiškai nutrauktas arba laikosi ant kelių silpnų kojyčių, t.y. audinys negyvybingas ir pašalintas.
Dalinio tipo reiškia, kad lopas laikosi ant didesnio dydžio kojytės, t.y. audinys gyvybingas. Priklausomai nuo lopo gyvybingumo, gali prireikti pašalinti išeminį audinį.
Gali pasireikšti uždaras nuneriantis sužalojimas, kai negyvybinga oda atsiskiria praėjus kelioms dienoms po nelaimingo atsitikimo. Pvz., pacientas gali patirti piršto kirstinį sužalojimą, piršto kraujagyslių nutraukimą, atsitikusį autobusui pervažiavus plaštaką. Nors mechanizmas tas pats, su išorine žaizda jis nesusijęs.
Suteikite kodą „srities atvirai žaizdai“.
Suteikite kodą srities „kraujagyslių sužalojimui“, jei taikoma.
Suteikite kodą audinio ekscizijai, jei tokia buvo atlikta.
Suteikite kodą atstatymui lopu arba transplantatu, jei toks buvo atliktas.
Suteikite kodą „srities atvirai žaizdai“.
Suteikite kodą audinio ekscizijai, jei tokia buvo atlikta.
Suteikite kodą atstatymui lopu arba transplantatu, jei toks buvo atliktas.
Suteikite kodą srities „kraujagyslių sužalojimui“.
Atvirai žaizdai kodo nesuteikite.
Suteikite kodą audinio ekscizijai, jei tokia buvo atlikta.
Suteikite kodą atstatymui lopu arba transplantatu, jei toks buvo atliktas.
Nugaros smegenų trauma, sukėlusi jutiminės arba motorinės funkcijos netekimą, kuris lėmė galūnių ir (arba) liemens paralyžių (t.y. paraplegiją arba kvadriplegiją, arba tetraplegiją).
„Paraplegija yra antrinis nugaros smegenų krūtinės, juosmens arba kryžmens dalies nervų struktūrų motorinės ir (arba) jutiminės funkcijos pažeidimas arba netekimas. Paraplegija nepažeidžia rankų, bet priklausomai nuo lygio, gali apimti liemenį, kojas arba dubens organus. Šis terminas teisingai naudojamas „arklio uodegos“ (cauda equina) ir nugaros smegenų kūgio (conus medullaris) sužalojimams apibrėžti. Jo negalima naudoti juosmens ir kryžmens nervinio rezginio pažeidimams arba periferinių nervų už nugaros smegenų kanalo ribų sužalojimams nurodyti.“
Šaltinis: (Miller-Keane (1997), Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing and Allied Health (sixth ed.), W.B. Saunders, Philadelphia.)
„Kvadriplegija yra visų keturių galūnių paralyžius. Sutrikdoma arba netenkama motorinės ir (arba) jutiminės kaklo nugaros smegenų segmentų funkcijos dėl šio nugaros smegenų pažeidimo, sukeliančio rankų bei kojų, liemens ir dubens organų funkcijos sutrikimą. Šis terminas neapima būklių, atsiradusių dėl peties nervinio rezginio pažeidimų arba periferinių nervų už nugaros smegenų kanalo ribų sužalojimų.“
Šaltinis: (Miller-Keane (1997), Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing and Allied Health, (sixth ed.), W.B. Saunders, Philadelphia.)
Pirmiausiai reikia nurodyti nugaros smegenų pažeidimo tipą (t.y. visiškas arba dalinis). Įsidėmėkite toliau pateiktus apibrėžimus:
Visiškas pažeidimas nurodo nugaros smegenų skersinį nutraukimą arba visišką funkcijos netekimą sužalojimo vietoje.
Dalinis pažeidimas nurodo situacijas, kai gali būti išsaugotos funkcijos (t.y. jautrumas ir judesiai žemiau sužalojimo) ir yra galimybė iš dalies arba visiškai pasveikti.
Nugaros smegenų segmentai funkciškai neatitinka stuburo anatominių struktūrų (išskyrus viršutinę kaklinę nugaros smegenų dalį).
Funkcinis nugaros smegenų „pažeidimo“ lygis lygus žemiausiam nepažeistam nugaros smegenų segmentui (pvz., „visiškas nugaros smegenų pažeidimas C4 lygyje“ reiškia, kad funkcija išsaugota nepažeistų 4-jo ir viršutinių kaklinio segmento nervų lygyje, bet nėra funkcijos žemesniame lygyje).
Nugaros smegenų pažeidimo funkcinis lygis besąlygiškai rodo tam tikro laipsnio paralyžiaus buvimą. Tačiau, klinicistai ūminį pažeidimą gali aprašyti kaip paraplegiją arba kvadriplegiją.
|
1 PAVYZDYS: |
|
T12 slankstelio kompresinis lūžimas su nugaros smegenų sužalojimu tame pačiame lygyje, bei dalinė paraplegija su jutimo lygiu L2. |
|
Kodai: |
|
Pradinė nugaros smegenų sužalojimo fazė yra skubaus gydymo po traumos fazė, galinti apimti daugiau nei vieną ūminio gydymo epizodą.
Jai priklauso pacientai, traumos metu patyrę nugaros smegenų sužalojimą (paraplegija arba kvadriplegija) ir kurie nedelsiant perkeliami iš vienos ligoninės į kitą ūminei būklei gydyti.
Vėlyva fazė yra gydymo epizodas, sekantis po pradinės fazės.
Jai priklauso pacientai, hospitalizuoti su paraplegija arba kvadriplegija kitoms ir (arba) susijusioms būklėms gydyti (pvz., šlapimo takų infekcija).
Jei pirmą kartą hospitalizuojamas pacientas po traumos su nugaros smegenų pažeidimu (pvz., nugaros smegenų kompresija, sumušimas, įplyšimas, skersinis nupjovimas arba sutraiškymas), reikia skirstyti išsamiau, kaip nurodyta toliau:
1. Nugaros smegenų pažeidimo tipas — ar visiškas, ar dalinis (S14.1-, S24.1-, S34.1 Kiti ir nepatikslinti kaklinės, krūtininės, juosmeninės nugaros smegenų dalies sužalojimai).
2. Nugaros smegenų pažeidimo lygis — funkcinis lygis (S14.7-, S24.7-, S34.7- Funkcinis kaklinės, krūtininės, juosmeninės nugaros smegenų dalies sužalojimų lygis).
Jei pacientui nustatytas slankstelio lūžis ar išnirimas, koduokite:
3. Lūžio vieta — jei lūžo stuburo slankstelis (S12.0–.2-, S22.0-, S32.0- Kaklo, krūtinės, juosmens slankstelio lūžis).
4. Išnirimo vieta — jei išniro stuburo slankstelis (S13.1-, S23.1-, S33.1- Kaklo, krūtinės, juosmens slankstelio išnirimas).
Jei pacientas traumos metu patyrė nugaros smegenų sužalojimą ir buvo iškart perkeltas iš vienos skubios pagalbos ligoninės į kitą, sužalojimo tipui reikia suteikti pagrindinės diagnozės kodą. Abejose ligoninėse reikia suteikti gretutinės diagnozės atitinkamą kodą funkciniam nugaros smegenų sužalojimo lygiui.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas į ligoninę A su sunkiu nugaros smegenų sužalojimu. KT patvirtino T7/8 slankstelio išnirimą su nugaros smegenų sumušimu tame pačiame lygyje. Stabilizavus būklę ligoninėje A, pacientą perkėlė į ligoninę B, kurioje atliko priekinį stuburo sujungimą. |
|
Kodai: |
|
Jei pacientas su paraplegija arba kvadriplegija hospitalizuotas į ligoninę arba skyrių gydymui (pvz., neurogeninė šlapimo pūslė), ir paraplegija arba kvadriplegija atitinka gretutinės diagnozės apibrėžimą, suteikite kodą G82.- Paraplegija ir tetraplegija bei kitoms būklėms atitinkamai. Nustatant diagnozių seką reikia vadovautis pagrindinės diagnozės apibrėžimu. (Taip pat žr. ACS 0625 Kvadriplegija ir paraplegija, netrauminė.)
Iškart po kodo G82.- Paraplegija ir tetraplegija, suteikite T91.3 Nugaros smegenų sužalojimo padariniai, nurodant, kad paraplegija arba kvadriplegija yra nugaros smegenų sužalojimo padariniai, ir po jo – atitinkamus vėlyvo poveikio, išorinės priežasties ir įvykio vietos kodus.
Trauminio sužalojimo kodų suteikti nebūtina, nes juos reikia skirti tik pradinei fazei.
|
3 PAVYZDYS: |
|
Šlapimo takų infekcija. Dalinė paraplegija C5 lygyje. |
|
Kodai: |
|
Jei hospitalizuojamas pacientas su nugaros smegenų sužalojimu, pirmiausiai reikia nurodyti nugaros smegenų pažeidimo tipą (t. y. visiškas arba dalinis). Jei daugiau informacijos gauti neįmanoma, visada reikia priskirti nepatikslintai kategorijai.
Jei nustatomas nugaros smegenų sutrenkimas arba pabrinkimas (edema) (be tolesnio išaiškinimo), suteikite bet kurį iš toliau nurodytų kodų:
|
Nugaros smegenų sutrenkimas ir pabrinkimas kaklo lygyje |
|
|
Krūtininės nugaros smegenų dalies sutrenkimas ir pabrinkimas |
|
|
Juosmeninės nugaros smegenų dalies [conus medullaris] sutrenkimas ir pabrinkimas |
|
4 PAVYZDYS: |
|
Pacientas patyrė ketvirtojo kaklinės dalies slankstelio lūžimą su 4/5 kaklinės dalies slankstelio išnirimu bei daliniu nugaros smegenų sumušimu C5 lygyje. |
|
Kodai: |
|
Paprastai klinikiniams koduotojams būna sunku skirstyti nugaros smegenų ir nugaros smegenų nervų šaknų sužalojimus žemiausio sveikojo segmento kontekste.
Tačiau dokumentacija turi suteikti šią informaciją, ypač jei buvo atlikti KT ir MRT tyrimai.
Funkciniam nugaros smegenų sužalojimo lygiui suteikite papildomą kodą po nugaros smegenų sužalojimo tipo.
Pirmiausia visada suteikite nugaros smegenų pažeidimo tipo kodą, po jo – funkcinio nugaros smegenų pažeidimo lygio kodą, ir toliau – lūžimo arba išnirimo kodą, jei taikoma.
Jei funkcinis nugaros smegenų sužalojimo lygis neaprašytas arba negalima gauti aprašymo (pageidautina iš gydančio neurochirurgo), tuomet suteikite atitinkamos stuburo dalies (t. y. kaklinės, krūtininės, juosmeninės dalies) nepatikslintos kategorijos kodą.
Nedarykite prielaidos, kad funkcinis nugaros smegenų sužalojimo lygis yra tame pačiame lygyje, kaip lūžimas arba išnirimo vieta.
Funkcinis nugaros smegenų sužalojimo lygis ne visada atitinka nugaros smegenų pažeidimo lygį.
|
5 PAVYZDYS: |
|
Pacientas patyrė ketvirtojo kaklinės dalies slankstelio lūžimą. Aprašytas dalinis nugaros smegenų pažeidimas C5 lygyje. |
|
Kodai: |
|
Lūžio ir (arba) išnirimo lygiui suteikite kodą, kaip patikslinta medicininėje dokumentacijoje. Jei aprašytas nugaros smegenų sužalojimas, jam visada suteikite kodus prieš lūžimo arba išnirimo kodus. Kai medicininėje dokumentacijoje neaiškiai nurodomas stuburo sužalojimo lygis, suteikite nepatikslintos srities kodą.
Jei slankstelis išniro, bet nenurodomos išnirimo sritys (pvz., T5 slankstelio išnirimas), suteikite aprašyto lygio ir žemiau jo esančio lygio kodą (pvz., T5/6), nurodant išnirimą.
|
Pastaba: |
Lūžių ir (arba) išnirimų lygis ne visada atitinka funkcinį nugaros smegenų sužalojimo lygį |
|
6 PAVYZDYS: |
|
Antrojo, trečiojo ir ketvirtojo krūtininės dalies slankstelių lūžiai su išnirimu T2/3 ir T3/4 lygyje. Visiškas nugaros smegenų plyšimas T3 lygyje. |
|
Kodai: |
|
Stuburo slankstelių atviriems arba sudėtiniams lūžiams naudokite papildomą atviros žaizdos kodą (taip pat žr. ACS 1917 Atviros žaizdos). Jei keli slanksteliai aprašomi kaip sudėtinis junginys, suteikite tik vieną atviros žaizdos kodą.
Dauginiams lūžiams arba išnirimams kodą suteikite kiekvienam lygiui atskirai. Jei tos pačios srities lūžio dislokacija aprašoma kaip atvira arba mišri, priskirkite „susisiekiantis su lūžimu“. Tokiu atveju „susisiekiančio su dislokacija“ žaizdos kodo suteikti nebūtina.
|
7 PAVYZDYS: |
|
Antrojo, trečiojo ir ketvirtojo krūtininės dalies slankstelių sudėtiniai lūžiai su išnirimu T2/3 ir T3/4 lygyje. Visiškas nugaros smegenų plyšimas T3 lygyje. |
|
Kodai: |
|
Skyriuose S00 Galvos paviršinis sužalojimas, S10 Kaklo paviršinis sužalojimas, S20 Krūtinės ląstos paviršinis sužalojimas ir S30 Paviršinis pilvo, nugaros apatinės dalies ir dubens sužalojimas, paviršinių sužalojimų klasifikacijos hierarchija pirmiausiai remiasi lokalizacija, tuo tarpu visuose kituose paviršinių sužalojimų skyriuose hierarchija remiasi sužalojimo tipu. Tai ypač svarbu koduojant „kitus“ ir „nepatikslintus“ paviršinius sužalojimus.
Paviršinio sužalojimo infekcijai suteikite kodą T79.3 Potrauminė žaizdos infekcija, neklasifikuojama kitur ir kodą, apibūdinantį susijusį infekcinį veiksnį.
Paviršiniams sužalojimams, pvz., nubrozdinimai arba sumušimai, susijusiems su sunkesniais tos pačios srities sužalojimais, kodo suteikti nereikia.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Apatinio žastikaulio galo lūžimas, alkūnės nubrozdinimas ir sumušimas, mentės lūžimas. |
|
Kodai: |
|
Žaizda paprastai apibūdinama kaip žaizda, kuri prasiskverbia pro odą ir tiesiogiai susisiekia su aplinkiniais audiniais. Joms priklauso gyvūnų įkandimai, įpjovimai, įplėšimai ir durtinės žaizdos (su prasiskverbiančiu svetimkūniu arba be jo).
Kiekvienai kūno sričiai žaizdų skyrius taip pat naudojamas apibūdinti žaizdoms, susisiekiančioms su lūžiais arba išnirimais ir sužalojimais, kai prasiskverbiama iki vidaus organų per odą (t. y. intrakranijinės žaizdos, intratorakalinės žaizdos ir intraabdominalinės žaizdos).
Žaizdas reikia koduoti papildomai prie sužalojimų.
Žiūrėkite ACS 1918 Lūžimas ir išnirimas, ACS 1919 Atviras intrakranijinis sužalojimas ir ACS 1920 Atviras intratorakalinis arba intraabdominalinis sužalojimas.
Odos įplyšimas, netrauminis, žiūrėkite ACS 1810 Odos įplyšimai ir susilpnėjusi oda.
Jei nurodoma, kad yra žaizdos komplikacija dėl infekcijos (įskaitant infekciją po traumos), svetimkūnio arba uždelsto gijimo arba gydymo sukelta komplikacija, pirmiausia suteikite „žaizdos pagal sritį“ kodą, po to nurodykite:
|
Žaizdų komplikacijos |
|
Jei žaizdoje yra svetimkūnis ir infekcija, suteikite: |
|
Žaizdos su svetimkūniu (kai infekcija yra arba jos nėra) |
|
Naudokite papildomą kodą infekciniam veiksniui nurodyti. |
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas su sudužusios stiklinės šuke atviroje žaizdoje kelyje. Žaizda buvo užkrėsta stafilokoku. |
|
Kodai: |
|
Nedokumentuotas atviras lūžis TLK-10-AM klasifikacijoje nurodomas kaip uždaras.
Slankstelių lūžius arba išnirimus taip pat rasite ACS 1915 Nugaros smegenų sužalojimas (apima trauminę paraplegiją ir kvadriplegiją).
Koduojant atvirus lūžius ir atvirus išnirimus, būtina suteikti du kodus. Pirmiausia suteikite lūžio arba išnirimo kodus, po jų – atitinkamą žaizdos, susisiekiančios su lūžiu arba išnirimu, kodą.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Atviras šlaunikaulio galvos lūžis. |
|
Kodai: |
|
|
2 PAVYZDYS: |
|
Atviras žastikaulio priekinis išnirimas. |
|
Kodai: |
|
Jei tos pačios srities lūžis arba išnirimas aprašytas kaip atviras, naudokite tik kodą „žaizda, susisiekianti su lūžimu“. Tokiais atvejais tos pačios sužalojimo srities žaizdos kodų suteikti nebūtina.
|
3 PAVYZDYS: |
|
Atviras distalinės žastikaulio dalies lūžis arba išnirimas. |
|
Kodai: |
|
Jei atsiranda keli sužalojimai, bet tik vienas yra atviras, visada tiesiai po susijusio lūžio arba išnirimo kodo suteikite žaizdos kodą.
|
Išimtys: |
|
Pirmiausia kodą suteikite lūžiui ir jo dislokacijai, išskyrus, kai patikslinta kitaip.
Pvz., Monteggia lūžio dislokacija priskiriama lūžiui (S52.21 Alkūnkaulio proksimalinės dalies lūžis kartu su stipinkaulio galvos išnirimu) ir Lisfranc lūžio dislokacija priskiriama išnirimui (S93.33 Čiurninio pado sąnario išnirimas).
Atviras intrakranijinis sužalojimas yra būklė, kai prasiskverbiama per kaukolę arba smegenų dangalą (sužalojimo metu), veikiant intrakranijinę ertmę.
Jei intrakranijinis sužalojimas dokumentuotas kartu su galvos sužalojimu, pirmiausia suteikite kodą intrakranijiniam sužalojimui, po jo – žaizdos kodą.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Galvos žaizda su smegenų pažeidimu ir intracerebriniu kraujo išsiliejimu. |
|
Kodai: |
|
Jei atsiranda atviras kaukolės lūžis su susijusiu intrakranijiniu sužalojimu, suteikite intrakranijinio sužalojimo, lūžio kodą, ir šį:
S01.83 Žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su intrakranijiniu sužalojimu
Tokiais atvejais nesuteikite kodo „Atvira žaizda (bet kurios galvos dalies), susisiekianti su lūžiu“, nes atvira lūžio kilmė nurodo kodus, suteiktus intrakranijiniam sužalojimui.
Atvira intratorakalinė arba intraabdominalinė žaizda yra būklė, kai prasiskverbiama į krūtinės ląstą arba pilvo ertmę, veikiant pačią ertmę.
|
Pastaba: |
Pilvo arba krūtinės srities plėštinis sužalojimas nebūtinai apima susijusį prasiskverbimą į ertmę ir todėl, prieš suteikiant šiems sužalojimo tipams kodus, būtina atidžiai perskaityti dokumentus. |
Jei aprašytas atviras intratorakalinis sužalojimas, pirmiausia suteikite intratorakalinio sužalojimo kodą, po jo – šį kodą:
|
Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su krūtinės ląstos vidiniu sužalojimu |
|
1 PAVYZDYS: |
|
Krūtinės žaizda, pradūrusi plautį. |
|
Kodai: |
|
Jei aprašytas atviras intraabdominalinis sužalojimas, pirmiausia suteikite intraabdominalinio sužalojimo kodą, po jo – žaizdos kodą.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Totalinis inkstų parenchimos plyšimas, blužnies ir plonojo žarnyno įplyšimas. Įrodyta žarnų protrūzija per pilvo sieną. |
|
Kodai: |
|
Jei įvyksta atviras liemens lūžimas su susijusių ertmių sužalojimu, suteikite ertmių sužalojimo, lūžimo kodą ir toliau nurodytus kodus atitinkamai:
|
Žaizda (bet kurios krūtinės ląstos dalies), susisiekianti su krūtinės ląstos vidiniu sužalojimu arba |
|
|
Žaizda (bet kurios pilvo dalies), susisiekianti su vidiniu pilvo sužalojimu |
Šiais atvejais, nereikia suteikti kodo „Žaizda (bet kurios ... dalies), susisiekianti su lūžiu“, nes atvira lūžio kilmė nurodyta suteiktame ertmių sužalojimų kode.
TLK-10-AM skirsto patempimus į du skyrius pagal kūno sritis:
1. Sąnarių ir raiščių išnirimai, patempimai.
2. Raumenų ir sausgyslių sužalojimai.
Raumenų ir sausgyslių patempimų sužalojimus koduokite atidžiai, nes jų nėra skyriuje „Sąnarių ir raiščių išnirimai, patempimai“.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Sunkus kryžminio raiščio patempimo sužalojimas. |
|
Kodas: |
Nepatikslinto kryžminio raiščio patempimas |
|
2 PAVYZDYS: |
|
Keturgalvio šlaunies raumens patempimas. |
|
Kodas: |
Keturgalvio raumens ir sausgyslės sužalojimas |
Traiškantį sužalojimą galima aprašyti kaip išorinę visapusišką jėgą, tam tikrą laiką (paprastai daugiau, nei 1 valandą) veikusią kūno sritį, kuri gali pažeisti anatomines struktūras ir sukelti sunkius sisteminius padarinius (t. y. pozicinio suspaudimo (crush) sindromą). Tokiais atvejais prognozė yra žymiai blogesnė, nei galėtų būti esamam sužalojimui.
Nuspręsta, kad TLK-10-AM traiškančio sužalojimo klasifikacija yra plati sąvoka, ir specifinis apibūdinimas gali apsunkinti kodavimą.
Kai dokumentuojamas traiškantis sužalojimas, suteikite kodą pagrindiniam sužalojimui.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Sunkus pėdos traiškantis sužalojimas, sukeliantis antrojo, trečiojo ir penktojo padikaulių lūžimus. Penktojo padikaulio lūžis sudėtinis. |
|
Kodai: |
|
Pozicinio suspaudimo (crush) sindromas
Kai dokumentuota klinicisto, papildomai reikia naudoti pozicinio suspaudimo (crush) sindromo kodą (T79.5 Trauminė anurija). Pozicinio suspaudimo (crush) sindromas apibūdinamas kaip:
„Audinių pabrinkimas (edema), oligurija ir kiti inkstų nepakankamumo simptomai, pasireiškiantys po kūno dalies, ypač po didelės raumenų masės, sutraiškymo, sukėlusio mioglobino išsiskyrimą.“
Šaltinis: Miller-Keane (1997), Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing and Allied Health (sixth ed.), W.B. Saunders, Philadelphia.
Nuodo patekimas yra po kontakto su nuodingais augalais arba gyvūnais pasireiškęs toksinis poveikis.
Nuodo patekimas po gyvatės įkandimo
Jei nuodas patenka po gyvatės įkandimo, suteikite pagrindinės diagnozės kodą T63.0 Gyvatės nuodai. Taip pat reikia suteikti išorinės priežasties kodą iš kategorijos X20.0 Kontaktas su nuodingomis gyvatėmis.
Kategoriją X20.0 Kontaktas su nuodingomis gyvatėmis reikia suteikti tik tuomet, kai tikrai įrodytas kontaktas su nuodingąja gyvate. Kontakto su nuodingąja gyvate įrodymas apima:
formalus įkandusios gyvatės atpažinimas (kaip nuodingos);
gyvatės nuodų nustatymas iš organizmo skysčių ir (arba)
gyvatės nuodų toksinio poveikio (nuodo patekimo) įrodymas, įtraukiant priešnuodžio paskyrimą.
Nuodų nustatymo rinkiniai naudojami kartu su kita informacija (pvz., klinikiniais požymiais, gyvačių žinojimu pagal geografinę sritį, kartu su pacientu pristatytos į ligoninę gyvatės atpažinimu), siekiant nustatyti kurį priešnuodį naudoti, jei pacientui pasireiškė sunkus apsinuodijimas. Jei negalima atpažinti gyvatės, tuomet naudojamas polivalentinis gyvačių priešnuodis.
Jei įkando gyvatė ir nuodų nustatymo testas yra teigiamas, suteikite kodą iš X20.0, kuris yra susijęs su nuodu, nustatant, ar nuodo poveikis įkandimo padarinys, ar ne.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Nuodų nustatymo testas nustatė rudosios gyvatės nuodus. Jokių nuodo poveikio požymių nėra ir priešnuodžio nepaskirta. Suteikite pagrindinės diagnozės kodą atvirai srities žaizdai ir išorinės priežasties kodą X20.00 Kontaktas su rudąja gyvate. |
Kai dėl nuodo poveikio reikia suleisti priešnuodį, suteikite pagrindinės diagnozės kodą T63.0 Nuodinga, gyvatė ir išorinės priežasties kodą iš X20.0 Kontaktas su nuodingomis gyvatėmis pagal paskirtą specifinį priešnuodį.
Kai paskirtas polivalentinis priešnuodis, suteikite išorinės priežasties kodą X20.09 Kontaktas su nepatikslinta nuodinga gyvate. Jam nepriklauso „egzotinio“ polivalentinio priešnuodžio paskyrimas po kontakto su ne Lietuvoje gyvenančiomis nuodingomis gyvatėmis ir atpažinus įkandusią gyvatę. Tokiu atveju suteikite išorinės priežasties kodą X20.08 Kontaktas su kitomis patikslintomis nuodingomis gyvatėmis.
Kontaktas su žinoma nuodingąja gyvate gali taip pat įvykti ir gyvatei nesuleidus nuodų. Tokia situacija vadinama „sausas įkandimas“ ir jo negalima suteikti prieš kodą iš kategorijos X20.0 Kontaktas su nuodingomis gyvatėmis, kai tikrai įrodyta, kad gyvatė yra nuodinga.
Alerginės reakcijos į gyvatės nuodus
Po nuodų patekimo gali pasireikšti alerginės reakcijos kartu su toksiniu poveikiu arba be jo. Tai dažniau pasireiškia profesionaliems reptilijų augintojams, kuriems jau išsivystė alergija į nuodus. Tokiais atvejais reikia suteikti kodą iš kategorijos T78 Nepageidaujami poveikiai, neklasifikuojami kitur, kad apibūdintumėte alerginę reakciją į gyvatės nuodus.
Priešnuodis
Gyvačių įkandimams gydyti naudojami polivalentiniai ar monovalentiniai priešnuodžiai.
Taip pat yra karpotosios skorpenos (Synanceia horrida), iksodinių erkių (Ixodes holocyclus), juodosios našlės voro (Latrodectus hasselti) ir piltuvėltitinklio voro (Atrax robustus) priešnuodžių.
Pacientams gali būti suleidžiamos kelios priešnuodžio ampulės. Tokiems pacientams galima suleisti minėtas ampules po vienkartinę boliuso injekciją arba sumaišyti dviejų ampulių turinį.
Priešnuodžio suleidimui suteikite kodą iš bloko [1920] Farmakoterapijos preparatų įvedimas pratęsiant kodą -04.
Priešnuodžio nepageidaujamas poveikis
Klinikiniai koduotojai turėtų pasitarti su klinicistu dėl bet kokio galimo priešnuodžio nepageidaujamo poveikio.
Požymiai, leidžiantys įtarti priešnuodžio nepageidaujamą poveikį:
Ūminės alerginės reakcijos požymiai ir simptomai, pvz., pasireiškęs bėrimas, dusulys arba švokštimas, dilgėlinė, pilvo skausmas, vėmimas ir (arba) viduriavimas, hipotenzija ir širdies sustojimas.
Ūminės alerginės reakcijos gydomos adrenalino, antihistamininių preparatų, kortikosteroidų, tirpalų ir (arba) koloidinių arba kristaloidinių tirpalų injekcijomis.
Priešnuodžio keleto ampulių naudojimas.
Buvusi alergija nuodui ir (arba) priešnuodžiui.
Dokumentuotas ūminių alerginių reakcijų po priešnuodžio paskyrimo gydymas, naudojant adrenaliną, antihistamininius preparatus, kortikosteroidus.
|
Pastaba: |
Koduotojus reikia įspėti, kad reikia atskirti šių vaistų naudojimo alerginėms reakcijoms gydyti dokumentavimą nuo jų naudojimo premedikacijai prieš suleidžiant priešnuodį. Dabar rekomenduojama premedikacija poodine adrenalino injekcija prieš intraveninių priešnuodžių nuo gyvačių suleidimą. Koduotojai turėtų išsiaiškinti su klinicistu, ar adrenalino injekcija buvo profilaktiškai naudojama prieš priešnuodžio injekciją arba nepageidaujamo poveikio gydymo tikslais. |
Anafilaksinės reakcijos
Anafilaksinėms reakcijoms, kurios dokumentuotos kaip nepageidaujamas poveikis atsiradęs po priešnuodžio suleidimo, reikia suteikti kodą T80.5 Serumo sukeltas anafilaksinis šokas.
Seruminė liga
Seruminė liga, atsiradusi dėl imuninių kompleksų kaupimosi, laikoma svetimų baltymų tirpalų, pvz., priešnuodžio, vartojimo komplikacija.
Naudojant kelias priešnuodžio ampules, padažnėja vėlyvųjų reakcijų, ypač seruminės ligos atvejų. Nepanašu, kad šios reakcijos pasireikš hospitalizacijos epizodo metu (nes dažniausiai jos pasireiškia praėjus dviem savaitėms po priešnuodžio suleidimo). Seruminei ligai reikia suteikti kodą T80.6 Kitos reakcijos į serumą.
Kitos patikslintos priešnuodžių nepageidaujamo poveikio reakcijos
Kitoms patikslintoms priešnuodžio injekcijos nepageidaujamo poveikio reakcijoms suteikite kodą T80.6 Kitos reakcijos į serumą. Jei dokumentuota nepatikslinta nepageidaujamo poveikio reakcija, koduotojai turėtų pasitarti su klinicistu, kad pastarasis patvirtintų specifinę reakciją. Jei nėra išsamesnės dokumentacijos, suteikite kodą T88.7 Nepatikslintas vaisto ar medikamento nepageidaujamas poveikis.
Visiems priešnuodžių nepageidaujamo poveikio atvejams reikia suteikti išorinės priežasties kodą Y59.3 Gydymo imunoglobulinais sukeltas nepageidaujamas poveikis.
Kontaktas su nenuodingąja gyvate
Jei neįrodyta, kad gyvatė buvo nuodinga, pagrindine diagnoze reikia nurodyti atvirą žaizdą ir kaip išorinės priežasties kodą suteikti iš kategorijos W59 Kitų roplių sukandžiojimas ar partrenkimas. W59.0 Nenuodingos gyvatės įkandimas arba suspaudimas kodą reikia suteikti, jei dokumentuota, kad gyvatė buvo nenuodinga ir nėra nuodo patekimo požymių (žr. aukščiau). Jei nedokumentuota, kad gyvatė buvo nenuodinga ir nėra nuodo patekimo požymių, suteikite išorinės priežasties kodą W59.1 Gyvatės įkandimas arba suspaudimas, nežinant, ar gyvatė nuodinga, ar nenuodinga.
Nuodų patekimas po vorų įkandimo
Patekus nuodams po voro įkandimo, suteikite pagrindinės diagnozės kodą T63.3 Toksinis poveikis po kontakto su nuodingais gyvūnais, voro nuodai. Beveik visi vorai yra nuodingi (99,9 % vorų yra nuodingi). Taip pat reikia suteikti išorinės priežasties kodą iš X21.- Sąlytis su nuodingaisiais vorais.
Kontaktas su baltauodegiais (Lamponidae šeimos) vorais ir kitais nekrotizuojančiais voragyviais
Įkandus baltauodegiams vorams ir kitiems voragyviams, kurių nuodai pasižymi nekrotizuojančiu poveikiu, įkandimo vietoje išsivysto audinių pūslės arba nekrozė. Daugelis pacientų nenurodo tikslaus buvusio įkandimo arba įkandusio gyvūno, net ir pajutus įkandimą. Todėl, daugeliu atveju turi būti svarstoma nekrotizuojančio arachnidizmo diagnozė. Vietiniai reiškiniai (įprastai pūslės, eritema arba sukietėjimas) po kelių savaičių išnyksta. Visais atvejais koduotojai turėtų pasitarti su klinicistu, kad nustatytų voro rūšį ir (arba) klinikinius veiksnius prieš suteikdami kodą X21.2 Kontaktas su baltauodegiais ir kitais vorais, sukeliančiais nekrozę.
Kontaktas su nenuodingu voru
Jei tiksliai dokumentuota, kad voras buvo nenuodingas, reikia suteikti tik kodą W57 Nenuodingų vabzdžių ir kitų nenuodingų nariuotakojų sukandžiojimas arba įgėlimas.
Imunoterapija nuodais skiriasi nuo desensibilizacijos žiedadulkėmis arba dulkių erkių alergenais, kurie yra specialūs profilaktinės imunoterapijos (pvz., normalių gama imunoglobulinų infuzija) tipai. Imunoterapija nuodais apima mažų, bet didėjančių nuodų kiekių, o ne antikūnų, injekcijas. Imunoterapija nuodais laikoma plėviasparnių šeimos (Hymenoptera) (vabzdžių) sukeltų sisteminių alerginių reakcijų įprasto gydymo standartu. Naudojama daug įvairių dozavimo schemų, įtraukiant tradicinę (kai palaikomoji nuodų dozė pasiekiama per kelias savaites), skubią (palaikomoji dozė pasiekiama per kelias dienas) ir labai skubią (pasiekiama per kelias valandas). Skubios imunoterapijos atveju pacientui suleidžiamos didesnės nuodų dozės, palyginti su įprastiniais gydymo protokolais. Taip palaikomoji dozė pasiekiama žymiai greičiau ir anksčiau pradeda saugoti pacientą. Šiuo metu imunoterapija apsiriboja bičių, širšių, bendruomeninių vapsvų (Polistes dominula) ir europinių vapsvų nuodais.
Imunoterapijos nuodais dozavimo schemų santrauka
|
Procedūra (protokolas) |
Laikas iki palaikomosios dozės |
Nuodo tipas |
|
Tradicinė (įprasta) |
49 dienos |
Bičių arba vapsvų |
|
Klasterinė |
29 dienos |
Bičių arba vapsvų |
|
Skubi |
2–21 diena |
Bičių arba vapsvų |
|
Labai skubi |
6 valandos |
Vapsvų |
Plėviasparnių vabzdžių būriui (Hymenoptera) priklauso vapsviniai (širšės, vapsvos), bitės, skruzdėlės, vyčiniai (Ichneumonoidea) ir augalėdžiai (Symphyta).
Hospitalizuojant profilaktinei imunoterapijai desensibilizuoti bičių, vapsvų ir skruzdėlių nuodais, suteikite atitinkamą pagrindinės diagnozės kodą iš kategorijos Z51.6 Desensibilizacija alergenams. Taip pat suteikite vieną iš toliau nurodytų procedūrų kodų, priklausomai nuo taikytos dozavimo schemos: