Nors paprastai simptomai nekoduojami, jei yra tikslesnė diagnozė, būna tam tikrų atvejų, kai simptomus reikia koduoti. TLK-10-AM 18 skyriaus pradžioje esančios pastabos padės nustatyti, kada reikia suteikti kodus iš R00–R99 kategorijų ir čia pateikiama ištrauka:
„Kategorijose R00–R99 esančias būkles arba simptomus sudaro:
a. atvejai, kuriems negalima suformuoti tikslesnės diagnozės net ir tada, kai buvo atlikti visi reikiami tyrimai;
b. požymiai arba simptomai buvo laikini ir kurių priežasties nebuvo įmanoma nustatyti;
c. laikinos diagnozės pacientui, kuris nesugrįžo tolesniam ištyrimui arba gydymui;
d. atvejai, kai pacientas siunčiamas kitur ištyrimui ar gydymui, o tikslesnės diagnozės kol kas nenustatyta;
e. atvejai, kai dėl kokios nors priežasties nebuvo galima patikslinti diagnozės;
f. tam tikri simptomai, kurie yra svarbūs ir reikalauja papildomos medicinos priežiūros.“
Paskutinis punktas ypač svarbus, nes kai kurie „simptomai“ dėl jų reikšmingumo turi būti koduojami kaip ir pati sukelianti priežastis.
Yra daug ataksijos rūšių. Todėl klinikiniai koduotojai turėtų pasitarti su klinicistais prieš suteikdami šį kodą R27.0 Ataksija, nepatikslinta.
„Akopija“ yra netinkamas terminas ir klinikiniai koduotojai turėtų pasitarti su klinicistais, kad nustatytų tikslesnę diagnozę, nurodančią paciento hospitalizavimo priežastį. „Imobilumas“ ir „silpnumas“ priklauso tai pačiai kategorijai ir todėl taip pat turėtų būti aptarti su atitinkamu klinicistu.
Kodą R29.6 Polinkis griūti, neklasifikuojamas kitur reikia suteikti tik tais atvejais, kai pacientas (dažniausiai vyresniojo amžiaus) hospitalizuojamas dėl nežinomos etiologijos kritimų ir gydymo epizodo metu priežastis nenustatyta. Šis kodas nenaudojamas, kai žinoma trauma yra susijusi su kritimu arba žinoma medicinine būkle, nustatyta kaip pasikartojančių kritimų priežastis, pvz., Parkinsono liga.
Kai pacientui skauda po procedūros to paties gydymo epizodo metu, ir kai procedūra arba skausmas tiesiogiai yra susiję su kita būkle, suteikite tik kodą (-us) tų priežasčių, dėl kurių buvo atlikta procedūra arba skausmą sukėlusios (-ių) būklės (-ių) kodą. Esant tokioms aplinkybėms, kodo R52.0 Ūminis skausmas negalima suteikti (taip pat žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė, ir ACS 1802 Požymiai ir simptomai). Kodas R52.0 Ūminis skausmas gali būti suteiktas tik tuomet, kai nėra dokumentacijos dėl ūminio skausmo lokalizacijos arba priežasties.
Pakartotinių hospitalizavimų dėl skausmo po procedūros klasifikaciją rasite ACS 1904 Procedūrų komplikacijos.
Įsidėmėkite sąrašą, esantį R52 Skausmas, neklasifikuojamas kitur, kuriame pateikti nenaudotini šioje kategorijoje kodai, kai skausmo lokalizacija arba tipas nežinomi.
Procedūrų, skirtų ūminiam skausmui malšinti, pavyzdžiai:
|
Epidurinė injekcija |
|
|
Epidurinė infuzija |
|
|
Kaudalinė injekcija |
|
|
Kaudalinė infuzija |
|
|
Spinalinė injekcija |
|
|
Spinalinė infuzija |
|
|
Spinalinio kateterio, infuzinio įtaiso arba pompos įterpimas |
|
|
Anestezija |
|
|
Analgezija po procedūros |
Lėtinis skausmas turi būti koduojamas kaip pagrindinė diagnozė tik tuomet, jei pacientas hospitalizuotas tik skausmo gydymui ir susijusių galutinių diagnozių nenustatyta. Dažniausiai, tokie pacientai bus hospitalizuojami dienos chirurgijai skausmo gydymo procedūrai atlikti, pvz.:
|
Anestezinės medžiagos injekcija aplink galvinį nervą |
|
|
Anestezinės medžiagos injekcija aplink kitą periferinį nervą |
|
|
Gydomosios medžiagos injekcija aplink simpatinės sistemos nervus |
|
|
Chirurginė simpatektomija |
|
|
Pakartotinė ankstesnės simpatektomijos operacija |
Skausmo lokalizacijai reikia suteikti pagrindinės diagnozės kodą. R52.1 Lėtinis nenumalšinamas skausmas arba R52.2 Kitas lėtinis skausmas turi būti suteikiami kaip pagrindinės diagnozės kodai, kai:
skausmo lokalizacija nepatikslinta (žr. pastabą Išskyrus kategorijoje R52)
IR
dokumentuoti „lėtinis nenumalšinamas skausmas“ arba „lėtinis skausmas“ ir atitinka pagrindinės diagnozės apibrėžimą ACS 0001 Pagrindinė diagnozė.
Visais kitais atvejais, kai dokumentuotas lėtinis skausmas, pagrindinės diagnozės kodą reikia suteikti skausmą sukėlusiai būklei.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas dienos chirurgijai dėl lėtinio nenumalšinamo apatinės nugaros dalies skausmo. Pacientas buvo gydomas anestetikų injekcijomis, siekiant numalšinti skausmą. |
|
Kodai: |
|
|
2 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas dėl „lėtinio nenumalšinamo skausmo“ ištyrimo. Gydymo epizodo metu skausmo lokalizacija ir priežastis nenustatyta. |
|
Kodai: |
Lėtinis nenumalšinamas skausmas |
|
3 PAVYZDYS: |
|
Pacientas, sergantis plaučių vėžiu, buvo hospitalizuotas ir gydymo epizodo metu stebėtas stiprus kaulų skausmas, sukeltas kaulų metastazių. Pacientui buvo leidžiamas morfinas skausmui kontroliuoti. |
|
Kodai: |
|
Nelaikymas yra kliniškai reikšmingas, kai:
kliniškai nelaikomas fiziologiškai normaliu;
kliniškai nelaikomas natūralios raidos išdava, arba
išlieka pacientui su reikšmingu neįgalumu arba protiniu atsilikimu.
Šlapimo ir išmatų nelaikymo kodai (R32 Šlapimo nelaikymas, nepatikslintas, R15 Išmatų nelaikymas) turėtų būti suteikiami tik tais atvejais, kai nelaikymas jau buvo nuolatinis iki hospitalizavimo, išlieka išrašymo metu arba tęsiasi mažiausiai 7 dienas.
Karščiavimo konvulsijos (karščiavimo traukuliai) visų pirma pasireiškia vaikams nuo šešių mėnesių iki septynerių metų amžiaus, kartu su karščiavimu ir paprastai nediagnozavus intrakranijinės infekcijos arba kitos patikslintos priežasties. Svarbu įsidėmėti, kad karščiavimo traukuliai nepasireiškia suaugusiesiems, ir jei karščiavimo traukulių diagnozė įrašyta pacientams, kurių amžius neatitinka šio standarto kriterijaus, reikia pasitarti su klinicistu dėl patikslinimo.
Paprasti (arba gerybiniai) karščiavimo traukuliai kliniškai apibūdinami kaip trumpi (trumpesni, nei 15 minučių trukmės), pavieniai ir generalizuoti.
Komplikuoti karščiavimo traukuliai kliniškai apibūdinami kaip arba židininiai, 15 minučių trukmės arba ilgesni, susiję su židininiais neurologiniais simptomais, arba pasikartojantys dažniau, nei du kartus per parą.
Didžioji dalis karščiavimo traukulių yra paprasti ir jų gydyti nereikia, tik stebėti. Nepaprastų karščiavimo traukulių gydymas apima intraveninės kaniulės įterpimą, vaistų paskyrimą traukuliams nutraukti ir kartais gali apimti ir mechaninę plaučių ventiliaciją (dėl vaistų sukeltos apnėjos arba esančių traukulių). Tačiau visi karščiavimo traukuliai kelia nerimą ir visada būtina išsiaiškinti juos sukėlusią priežastį, pvz., epilepsiją, encefalitą, intracerebrinę kraujosrūvą, gastroenteritą, vidurinės ausies otitą, septicemiją, pneumoniją arba meningitą.
Klinikinius koduotojus reikia įspėti dėl įvairių terminų, susijusių su karščiavimo traukuliais. Terminas „karščiavimo traukuliai“ yra karščiavimo konvulsijų sinonimas. „Traukuliai“, kai traukuliai yra susiję su karščiavimu (pireksija), taip pat yra karščiavimo konvulsijų sinonimas.
Skirtumas tarp paprastų (gerybinių) ir nepaprastų (komplikuotų) karščiavimo traukulių nedaro įtakos jų klasifikacijai ir pateiktas tam, kad koduotojai būtų įspėti dėl karščiavimo traukulių klinikinio subjekto reikšmės.
Kodas R56.0 Karščiavimo sukelti traukuliai turi būti suteiktas kaip pagrindinės diagnozės kodas tais atvejais, kai karščiavimo traukulius (paprastus arba nepaprastus) sukėlusi priežastis nedokumentuota.
Kai dokumentuota juos sukėlusi priežastis, reikia vadovautis pagrindinės diagnozės susitarimu (žr. ACS 0001 Pagrindinė diagnozė).
Susilpnėjusi oda yra būklė, būdinga vyresnio amžiaus asmenims ir pacientams, kurie serga sunkiomis ūminėmis bei lėtinėmis ligomis, vartoja steroidus, yra netekę skysčių, kurių bloga mityba arba tiems pacientams, kuriems trūksta vitamino D. Oda susilpnėja, praranda elastingumą ir vystosi polinkis lengvai atsirasti įplyšimams. Pacientų, sergančių ūmine liga, oda taip pat gali susilpnėti. Gali būti sunku nustatyti šių odos įplyšimų priežastį, ypač vyresnio amžiaus pacientams, kuriems pasireiškia demencija, sumišimo būklė, senatvė ir kt. Odos įplyšimų medicinos personalas dažnai nepastebi ir jų priežastimi gali būti normali kasdienė įprasta veikla.
Suteikite kodą R23.4 Odos struktūros pakitimai, kai klinicistų dokumentuota susilpnėjusi oda arba odos įplyšimai, jei etiologija nežinoma ir atitinka ACS 0002 Gretutinės diagnozės.
Odos įplyšimai, trauminiai rasite ACS 1917 Atviros žaizdos.