Kai pacientas perkeliamas iš vienos ligoninės į kitą su diagnoze „pooperacinis sveikimas“ ir yra aišku, kad pacientas vis dar aktyviai gydomas, suteikite pagrindinės diagnozės kodą Z48.8 Kita patikslinta chirurginė pagalba. Būklei, kuriai gydyti reikia chirurgijos, turėtų būti suteiktas gretutinės diagnozės kodas.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientui ligoninėje A pašalino smegenų aneurizmą ir perkėlė į ligoninę B, kurioje jis praleido 21 dieną. |
|
Kodai: |
|
Kai vienintelis taikomas gydymas yra „bendroji slaugos pagalba“, suteikite pagrindinės diagnozės kodą iš kategorijos Z54 Sveikimas.
Jei sveikimo (priežiūros po gydymo) metu taikomas terapinis (ne chirurginis) būklės gydymas, būklei suteikite gretutinės diagnozės kodą.
Jei dokumentacijoje nurodomos socialinės priežastys, dėl kurių pacientas negali būti išrašytas iš ligoninės A namo ir todėl perkeliamas į ligoninę B, žr. instrukcijas ACS 2107 Pagalba slaugytojo poilsio metu.
Pacientams, hospitalizuotiems tik dėl reabilitacijos, kaip pagrindinės diagnozės kodą reikia suteikti atitinkamą Z kodą (Z50.- Priežiūra atliekant reabilitacines procedūras), išskyrus Z50.2 Alkoholikų reabilitacija ir Z50.3 Narkomanų reabilitacija (žr. ACS 0525 Reabilitacija ir detoksikacija dėl medžiagos vartojimo).
Kai atliekamos daugybinės reabilitacijos procedūros, reikia suteikti Z50.9 Priežiūra atliekant reabilitacines procedūras, nepatikslinta, nes specifinės reabilitacijos procedūros detalės bus nurodomos procedūros kodais.
Būklę, dėl kurios pacientas būna reabilitacijos įstaigoje, reikia koduoti kaip gretutinę diagnozę.
Jei kartu vykdoma sveikstančiojo slauga ir reabilitacija, pirmiausia reikia suteikti atitinkamą reabilitacijos Z kodą, po kurio seka sveikimo kodas. Gali būti naudojamas daugiau nei vienas Z kodas, jei daugiau nei vienas kodas atitinka gretutinės diagnozės kriterijus, kaip nurodyta ACS 0002 Gretutinės diagnozės.
Apskritai, būklės turi būti koduojamos tokia tvarka:
|
Pastaba: |
Vadovaukitės galiojančiomis gairėmis, dėl to, ar sužalojimo atvejais reikia išorinės priežasties kodo. Šios taisyklės išimtis yra išorinės priežasties padarinio kodų ir įvykio vietos kodų naudojimas. Šie kodai yra būtini vėlesniems gydymo epizodams, esant nugaros smegenų sužalojimų atvejams (žr. 7 pavyzdį). |
|
1 PAVYZDYS: INSULTAS |
||
|
Pacientas perkeltas į reabilitacijos ligoninę reabilitacijai po prieš vieną savaitę įvykusio insulto. Dabartinis neurologinis deficitas apima hemiplegiją, afaziją ir šlapimo nelaikymą. |
||
|
Kodai: |
Priežiūra atliekant reabilitacines procedūras | |
| Smegenų infarktas, nepatikslintas | ||
| Hemiplegija | ||
| Disfazija ir afazija | ||
| Šlapimo nelaikymas, nepatikslintas | ||
|
Gretutinės diagnozės, kaip nurodyta ACS 0002 Gretutinės diagnozės |
||
|
Reabilitacijos procedūros kodai |
||
|
Reabilitacija dėl hemiplegijos, atsiradusios po prieš trejus metus įvykusio insulto. |
||
|
Kodai: |
Priežiūra atliekant reabilitacines procedūras |
|
|
Hemiplegija, nepatikslinta |
||
|
Insulto, nepatikslinto kaip hemoraginio arba infarkto, pasekmės |
||
| Gretutinės diagnozės, kaip nurodyta ACS 0002 Gretutinės diagnozės | ||
| Reabilitacijos procedūros kodai | ||
Daugiau informacijos apie kodų suteikimą insulto atvejais, ypač susijusio su liekamaisiais deficitais, rasite ACS 0604 Insultas.
|
2 PAVYZDYS: SĄNARIO PAKEITIMAS |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po klubo sąnario pakeitimo (protezavimo) dėl ilgai trunkančio klubo sąnario osteoartrito. |
|
Kodai: |
|
|
3 PAVYZDYS: galvos sužalojimas |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po intracerebrinės kraujosruvos, atsiradusios motorinės transporto priemonės nelaimingo atsitikimo metu. |
|
Kodai: |
|
|
4 PAVYZDYS: lūžimas |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po šlaunikaulio lūžimo (kritimas iš balkono) pradinio gydymo. |
|
Kodai: |
|
|||||
|
Pastaba: |
Papildomas kodas iš Z96.6 Ortopediniai sąnarių implantai gali būti suteiktas, kai žinoma, kad ortopedinis implantas buvo naudojamas lūžio gydymui. |
|
5 PAVYZDYS: amputacija |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po kojos amputacijos žemiau kelio dėl 1 tipo cukrinio diabeto sukeltos periferinės angiopatijos. |
|
Kodai: |
|
|
6 PAVYZDYS: stuburo chirurgija |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po laminektomijos dėl L5/S1 tarpslankstelinio disko prolapso. |
|
Kodai: |
|
|
7 PAVYZDYS: trauminis nugaros smegenų sužalojimas |
|
Pacientas perkeltas iš skubios pagalbos ligoninės reabilitacijai po nelaimingo atsitikimo važiuojant motociklu, kurio metu patyrė ketvirto kaklinio slankstelio lūžimą ir 4/5 kaklinių slankstelių išnirimą ir nugaros smegenų sumušimą tame pačiame lygyje. |
|
Kodai: |
|
|
Praėjus devyniems mėnesiams po nelaimingo atsitikimo pacientas hospitalizuotas tolimesnei reabilitacijai po aukščiau aprašyto nugaros smegenų sužalojimo. Pacientas turi dalinę paraplegiją C4 lygyje. |
|
Kodai: |
|
|
8 PAVYZDYS: reabilitacija po širdies ligos |
|
Pacientas hospitalizuotas reabilitacijai po vainikinės arterijos šuntavimo operacijos, atliktos prieš penkias dienas dėl koronarinės širdies ligos. |
|
Kodai: |
|
|
9 PAVYZDYS: reabilitacija po širdies ligos |
|
Pacientas, sergantis Parkinsono liga, hospitalizuotas bendrajai reabilitacijai ir stiprinimui. |
|
Kodai: |
|
Dėl slaugos namų ir kitų pagalbos įstaigų trūkumo kai kuriuose regionuose pacientai gali būti hospitalizuojami kaip ilgalaikiai gyventojai arba slaugos namų tipo pacientai. Tai gali būti arba tiesioginis hospitalizavimas iš namų (arba kitur), kai nėra skubios pagalbos poreikio, arba epizodo tipo pokytis, kai pacientui daugiau neteikiama skubi pagalba.
Tokiais atvejais, kaip pagrindinės diagnozės kodą suteikite kodą iš kategorijos Z75 Problemos, susijusios su medicininėmis priemonėmis ir kita medicinos pagalba. Bet kuri būklė, atsirandanti vėliau šio gydymo epizodo metu, turi būti koduojama kaip gretutinė diagnozė (pagal ACS 0002 Gretutinės diagnozės).
Kai pacientas hospitalizuojamas dėl ūminės ligos gydymo ir lieka ligoninėje kaip ilgalaikės slaugos arba slaugos namų tipo pacientas, bei gydymo epizodo tipas nepasikeitė, tuomet kaip pagrindinę diagnozę reikia koduoti ūminę būklę ir gretutinei diagnozei suteikti kodą Z75.-.
Terminas „pagalba slaugytojo poilsio metu“ nurodo pacientų hospitalizavimą į ligoninę, kai slaugytojas tam tikrą nustatytą laiką negali slaugyti jų namuose. Dažnai tokios pagalbos laikotarpis suteikia galimybę slaugytojui (-ams) pailsėti nuo slaugymo darbo.
Pagalbai slaugytojo poilsio metu koduoti dažniausiai naudojamas pagrindinės diagnozės kodas Z75.5 Atostogas palengvinanti pagalba, bet taip pat gali tikti Z74.2 Pagalbos namie poreikis, kai nė vienas iš šeimos narių negali jos suteikti.
Net jei dėl savo būklės (-ių) pacientas galbūt bus gydomas ligoninėje, svarbu, kad šios būklės nebūtų priskirtos pagrindinėms diagnozėms, nes šios būklės nėra paciento hospitalizavimo priežastis. Dažnai tokie pacientai serga lėtinėmis ligomis, pvz., lėtinių kvėpavimo takų nepakankamumu, kuris gali būti gydomas namie, padedant namų slaugytojui.
Jei pacientas buvo perkeltas iš ligoninės A į ligoninę B dėl socialinių priežasčių, dėl kurių jo negalima išrašyti į namus, pagrindinė diagnozė (B ligoninėje) yra socialinė priežastis, dėl kurios perkeliama su gretutine diagnoze Z54.- Sveikimas.
Kai pacientas hospitalizuojamas į neūminių ligų skyrių sveikatos būklės vertinimui, kaip pagrindinė diagnozė turi būti nurodoma vertinimo priežastis.
Patikrinimas (angl. screening) yra besimptomių asmenų testavimas arba ištyrimas, siekiant išaiškinti ligas arba ligų pirmtakus. Tokiu būdu pacientams, kurių tyrimų rezultatai teigiami, galima anksti nustatyti ligą ir ją gydyti.
Kaip pagrindinės diagnozės kodus reikia suteikti kodus iš kategorijų Z11, Z12 ir Z13 Specialus patikrinimas dėl kitų ligų ir sutrikimų, kai pacientas tiriamas (pvz., endoskopija) dėl tam tikros ligos arba sutrikimo, kai liga, kurios ieškant buvo tirtas pacientas, nenustatyta arba niekada nebuvo nustatyta.
Ligai suteikite pagrindinės diagnozės kodą, jei liga, kurios ieškant buvo tirtas pacientas, nustatyta gydymo epizodo atrankos metu. Kodas iš kategorijos Z11.-, Z12.- arba Z13.- nebūtinas.
Z12.- Specialus patikrinimas dėl piktybinių navikų nereikia suteikti toliau nurodytomis aplinkybėmis:
stebėjimas, esant anksčiau buvusiam navikui (Z08.- Tolesnis stebėjimas po piktybinių navikų gydymo), arba
kai ištyrimo priežastis yra simptomai arba požymiai (priskirti atitinkamiems simptomams arba požymiams).
(Taip pat žr. ACS 2112 Asmeniui buvusios būklės ir ACS 2113 Stebėjimas, esant specifiniams sutrikimams.)
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas kolonoskopijai atlikti dėl šeimoje buvusio storojo žarnyno vėžio atvejo. Kolonoskopijos metu pakitimų nerasta. |
|
Kodai: |
|
Kategorijų Z85–Z87 kodai buvusiems asmeniui piktybiniams navikams arba kitoms ligoms ir būklėms niekada neturėtų būti suteikiami kaip pagrindinės diagnozės kodai. (Taip pat žr. ACS 0236 Navikų kodavimas ir skirstymas.)
Šie kodai turėtų būti suteikiami tik kaip gretutinės diagnozės kodai, kai būklė visiškai išnyko, tačiau buvusi liga tiesiogiai susijusi su dabartiniu gydymo epizodu. (Taip pat žr. ACS 2111 Patikrinimas dėl specifinių sutrikimų ir ACS 2113 Stebėjimas, esant specifiniams sutrikimams).
(Taip pat žr. ACS 2111 Patikrinimas dėl specifinių sutrikimų.)
Kategorijų Z08 Tolesnis stebėjimas po piktybinių navikų gydymo arba Z09 Tolesnis stebėjimas po kitų būklių, bet ne piktybinių navikų, gydymo kodus reikia suteikti pagrindinei diagnozei, kai pacientas hospitalizuojamas būklės stebėjimui ir nerandama liekamosios būklės arba jos recidyvų.
|
Pastaba: |
Šiam standartui nepriklauso atvejai, kai pacientai hospitalizuojami dėl tolimesnio navikų gydymo, pvz., po anksčiau atliktos pažeidimo ekscizijos atliekama plati ekscizija (žr. ACS 0236 Navikų kodavimas ir skirstymas). |
Pagrindinei diagnozei reikia suteikti atitinkamą kodą, aprašantį buvusio gydymo tipą, iš kategorijos Z08 arba Z09. Buvusioms asmeniui būklėms priskirkite gretutinės diagnozės atitinkamą kodą iš kategorijų Z85–Z87.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas šlapimo pūslės vėžio stebėjimui (anksčiau gydytas radiacine terapija). Pastebėta šlapimo pūslės trabekuliacija, bet piktybinio naviko recidyvo nebuvo. |
|
Kodai: |
|
|
2 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas skrandžio opų stebėjimui (gydytas vaistais). Endoskopijos metu nustatytos sugijusios opos, bet aktyvių opų formavimosi požymių nėra. |
|
Kodai: |
|
Jei yra būklės recidyvas ar išlieka liekamųjų pokyčių, suteikite pagrindinės diagnozės kodą. (Taip pat žr. ACS 0046 Diagnozės pasirinkimas, atliekant endoskopiją dienos stacionaro paslaugos metu.)
|
3 PAVYZDYS: |
|
Rasta šlapimo pūslės karcinoma, atlikus diagnostinę cistoskopiją. |
|
Kodai: |
|