Į kodavimo praktiką neturėtų būti žiūrima kaip į gydymo kokybės klausimų vertinimą, t. y. koduojamas pilvo skausmas (remiantis neigiamu histopatologiniu atsakymu), kai tuo tarpu klinikinė diagnozė yra apendicitas.
Jei pacientas hospitalizuojamas norint ištirti dėl kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies ir endoskopijos metu randama opa, erozijos ar venų išsiplėtimas, koduotojas turi koduoti būklę nustatytą „su kraujavimu“ ir daryti prielaidą, kad kraujavimas susijęs su pažeidimu pažymėtu endoskopijos išvadose, net jei kraujavimas nepasireiškė endoskopijos tyrimo metu ar per visą hospitalizavimo laikotarpį. Atkreipkite dėmesį, kad kai kurie kodai neturi nuorodos „su kraujavimu“, kuri būtų įtraukta į kodą, todėl tokiais atvejais turėtų būti suteiktas papildomas kodas K92.- Kitos virškinimo sistemos ligos. Ezofagito atveju koduokite ezofagitą (K20 Ezofagitas) ir kraujavimą iš stemplės (K22.8 Kitos patikslintos stemplės ligos).
Tačiau, jei pacientas tiriamas dėl melenos, tokia prielaida neturėtų būti daroma, nes melena ar kitas kraujavimas iš apatinio virškinimo trakto nebūtinai yra iš plonosios, storosios, tiesiosios žarnos ar išangės. Melena gali būti dėl kraujavimo iš skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos ar iš skrandžio bei dvylikapirštės žarnos angiodisplazijos. Jei dokumentavimas nėra aiškus, kreipkitės į klinicistą patikslinimo. Jei nėra jokio priežastinio ryšio tarp simptomo ir tyrimo išvadų, pirmiausia koduojamas simptomas, po kurio seka išvados.
Pacientai, kurie pastaruoju metu kraujavo iš virškinimo trakto, kartais hospitalizuojami, kad būtų atlikta endoskopija kraujavimo vietai nustatyti, bet tyrimo metu pacientui joks kraujavimas nenustatomas. Jei klinicistas nustato klinikinę diagnozę remdamasis ligos istorija ar kitais įrodymais, faktas, kad kraujavimas per visą hospitalizavimo laikotarpį nepasireiškė, netrukdo suteikti kodą, kuriame minimas kraujavimas, ar kodą iš kategorijos K92 Kitos virškinimo sistemos ligos, jei kraujavimo priežastis nebuvo nustatyta.
(Šaltinis: Brown, F (1994), ICD-9-CM Coding Handbook with Answers, American Hospital Publishing, Illinois.)
Šis radinys neturi būti koduojamas.
Diagnozė „Laisvas intraperitoninis skystis“, nustatyta ginekologinės procedūros metu, neturi būti koduojama. Šiuo atveju turi būti koduojama laisvo intraperitoninio skysčio priežastis (pvz., uždegiminė dubens liga, apendicitas, mezenterinis limfadenitas ar trūkusi kiaušidės cista).
Jei nurodytas mezenterinis limfadenitis, jis turi būti koduojamas. Jei apendicito histopatologinis tyrimas yra normalus, bet stebimas mezenterinis limfadenitis, kaip pagrindinę diagnozę koduokite mezenterinį limfadenitą (I88.0 Nespecifinis mezenterinis limfadenitas), bet ne pilvo skausmą.
Kraujavimo per tiesiąją žarną diagnozė nurodo, kad yra kraujavimas iš virškinimo trakto ir nebūtinai kraujavimas iš tiesiosios žarnos, todėl neturėtų būti suteikiamas kodas K62.5 Kraujavimas iš išangės ir tiesiosios žarnos.
Jei tyrimas nenustatė tikrosios kraujavimo vietos ar tyrimas nebuvo atliktas, kraujavimui per tiesiąją žarną reikia suteikti kodą K92.2 Kraujavimas iš skrandžio ir žarnyno, nepatikslintas.
Jei hospitalizuojama gastroenteritui ir dehidratacijai gydyti, gastroenteritas turi būti nurodomas pirmas kaip pagrindinė diagnozė, o dehidratacija (E86 Kraujo tūrio sumažėjimas) kaip gretutinė diagnozė. Rehidratacija (intraveninis skysčių skyrimas) negali būti kriterijumi dehidratacijos kodui suteikti, nes rehidratacija gali būti skiriama tiek dehidratacijos prevencijai, tiek gydymui. Prieš suteikiant kodą dehidratacija turi būti kliniškai dokumentuota.
Ezofagitui, kuris įvardijamas kaip „opinis“, turėtų būti suteikiamas kodas K21.0 Gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu. Kodas K22.1 Stemplės opa neturėtų būti suteikiamas esant opiniam ezofagitui, nes kodas K22.1 susijęs su atskiros pavienės opos buvimu ir diagnozėmis, kaip, pavyzdžiui, Bareto (Barrett) opa, vaistų sukelta opa, piktybinė opa, svetimkūnio sukelta opa.
Šie terminai nėra sinonimai. Tai skirtingi mikroorganizmai ir kiekvienas jų sukelia skirtingus ligos požymius, todėl jie turėtų būti koduojami skirtingai.
Daugiau kaip 50 % pasaulio gyventojų yra paveikti Helicobacter pylori, bet didžiajai daliai nėra jokių simptomų. H. pylori infekcija yra susijusi su aktyviu lėtiniu gastritu (dabar perklasifikuotas kaip Lėtinis gastritas, susijęs su H. pylori) ir pasitaiko daugiau nei 90 % atvejų sergant dvylikapirštės žarnos opalige, 95 % atvejų sergant MALT limfoma ir 80 % atvejų sergant skrandžio opalige. Kai H. pylori nustatomas esant pirmiau nurodytoms būklėms ar yra dokumentuotas ryšys su kita būkle, jis turi būti koduojamas.
|
1 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas atlikti gastroskopiją dėl vieną mėnesį besitęsiančios dispepsijos. Gastroskopijos metu patologinių pokyčių nenustatyta, Helicobacter pylori buvimas nustatytas ureazės testu (angl. CLO test). |
|
Kodai: |
|
Kodas B96.81 šiuo atveju nesuteikiamas, nes ryšys tarp H. pylori infekcijos ir dispepsijos nėra dokumentuotas.
|
2 PAVYZDYS: |
|
Pacientas hospitalizuotas atlikti panendoskopiją. Paimta dvylikapirštės žarnos spenelio biopsija. Tyrimų radiniai: lėtinė dvylikapirštės žarnos opa. Patologinio tyrimo rezultatas: ureazės testas teigiamas. |
|
Kodai: |
|
Kodas B96.81 šiuo atveju suteiktas, nes šis mikroorganizmas buvo nustatytas esant dvylikapirštės žarnos opaligei, su kuria jis dažniausiai yra siejamas.
Campylobacter infekcija gali pasireikšti (retai) už virškinimo trakto ribų – kaip specifinė smegenų dangalų ar tulžies pūslės kraujagyslinė infekcija, bakteremija ar abscesai – ir gali sukelti peritonitą pacientams, sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis, kuriems taikoma dializė.
Šiais atvejais mikroorganizmo kodas yra A49.8 Kitos nepatikslintos lokalizacijos bakterinės infekcijos.
Campylobacter sukeltoms virškinimo trakto infekcijoms turi būti suteikiamas kodas A04.5 Kampilobakterijų sukeltas enteritas.
Ureazės testas (angl. Campylobacter-like organism, CLO) turėtų būti koduojamas kaip biopsija. Jei ureazės testas yra teigiamas, tai rodo Helicobacter buvimą.